FN Brno otevřením nového centra posouvá hranice precizní medicíny
Rozsah péče, ale i výzkumných aktivit v oblasti precizní medicíny se dále posouvá, a to díky nedávnému otevření Centra precizní medicíny ve FN Brno, prvního pracoviště takového typu v ČR. Tento krok představuje významný posun vpřed pro druhé největší zdravotnické zařízení v zemi, znamenající další rozvoj precizní medicíny – jak v klinické praxi, tak ve vědě, výzkumu a vzdělávání. Mělo by podobné centrum vzniknout i jinde v republice? A má Česko dostatek odborníků pro zajištění tohoto oboru?
„Precizní medicína dokáže zkrátit čas do určení správné diagnózy a léčby, pacientovi a jeho nejbližším pak čas nejistoty a tápání. Onkologicky nemocným umožní nastavit léčbu šitou na míru a následně excelentní léčebné výsledky. Pro FN Brno je precizní medicína dlouhodobě strategickou oblastí, což chceme deklarovat mimo jiné i založením tohoto centra, které je v rámci ČR unikátní,“ uvedl na tiskové konferenci ředitel FN Brno MUDr. Ivo Rovný.
Centrum precizní medicíny (CPM) spojuje špičkové odborníky z různých oblastí precizní medicíny na jednom mezioborovém pracovišti, což umožňuje synergický přístup k diagnostice a terapii. Precizní medicína představuje nejvyšší formu individualizace péče, kdy se léčebné plány stavějí na základě molekulárněgenetické charakterizace choroby daného pacienta. Tento přístup je v současnosti nejvíce využíván v onkologii, kde umožňuje vytvářet individuální terapeutické plány na základě biologických vlastností nádoru. Významně se ale uplatňuje i v péči o pacienty se vzácnými onemocněními a tzv. pacienty bez diagnózy.
„Naším cílem je nejen koordinovat rozvoj v této oblasti, ale také zajistit rychlou implementaci těch nejmodernějších technologií a postupů do klinické praxe,“ vysvětluje prof. RNDr. Ondřej Slabý, Ph.D., vedoucí CPM a také Laboratoře molekulární patologie Ústavu patologie FN Brno, která společně s výzkumným centrem CEITEC MU zajišťuje pro fakultní nemocnici většinu molekulárněgenetických analýz potřebných pro účely precizní medicíny.
Dalším východiskem pro založení CPM byla potřeba lepší informovanosti o těchto vysoce specializovaných službách směrem k široké i odborné veřejnosti. Na webu centra jsou mimo jiné k dispozici informace o jednotlivých oblastech péče, kde je precizní medicína využívána, včetně kontaktní osoby, tedy odpovědného lékaře FN Brno, na kterého se lze e-mailem nebo telefonicky obrátit s žádostí o konzultaci. „Své pacienty k nám mohou referovat lékaři z jiných pracovišť, nebo se na nás mohou obracet pacienti či jejich rodinní příslušníci napřímo,“ vyzývá O. Slabý a dodává: „Věříme, že existence našeho centra umožní do budoucna lepší definici medicínských potřeb a komunikaci s odbornými společnostmi, potažmo s plátci péče ohledně narůstající potřeby úhrad těchto pokročilých molekulárněgenetických vyšetření.“
Proč právě Brno? Dlouholeté zkušenosti mluví za vše!
Jak připomíná, CPM rozhodně nevyrostlo na zelené louce. „O vzniku centra jsme uvažovali přibližně půl roku. Hlavním impulsem byla především skutečnost, že FN Brno se dlouhodobě profiluje jako průkopník v oblasti precizní medicíny a rozsah těchto aktivit v naší nemocnici dosáhl určité kritické hodnoty, která již není omezena pouze na precizní onkologii a vyžaduje určitou míru koordinace a řízení,“ vysvětluje prof. Slabý a dodává, že multidisciplinární indikační komise se scházejí stále častěji, narůstají požadavky na molekulárněgenetické testování a také se zvyšuje počet specialistů, kteří zavádějí principy precizní medicíny do klinické praxe.
Fakt, že FN Brno má s precizní medicínou dlouholeté zkušenosti, potvrzuje prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., přednosta Kliniky dětské onkologie LF MU a FN Brno, který je zodpovědný za program precizní onkologie pro dětské pacienty. „Implementace postupů molekulárně řízené precizní onkologie je u nás běžnou praxí již více než deset let a naším programem již prošlo více než 700 dětských pacientů.“ Tým Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno pod vedením MUDr. Michala Eida zase aktivně pracuje na precizní medicíně pro dospělé pacienty. „Naše molekulárně onkologická indikační komise projednala již více než 400 pacientů se solidními nádory a téměř každý pátý byl díky precizní onkologii individualizovaně léčen,“ konstatuje M. Eid.
Kromě toho byla při Pediatrické klinice LF MU a FN Brno otevřena první Ambulance pro dětské pacienty bez diagnózy v ČR, která pomáhá dětem, u nichž nebyla dosud stanovena diagnóza a kteří podstupují tzv. diagnostickou odyseu. „V našem programu jsme vyšetřovali již 70 dětí a u více než 40 procent z nich se podařilo stanovit diagnózu. Jeden z pacientů na ni čekal dlouhých 13 let,“ říká lékařka této ambulance MUDr. Kateřina Slabá, zodpovědná za program precizní medicíny pro dětské pacienty bez diagnózy, a zdůrazňuje význam multidisciplinárního přístupu: „Nastavení individualizované péče o takto složité dětské pacienty vyžaduje vždy spolupráci lékařů a zdravotnických specialistů různých oborů.“
Důležitost této ambulance dokládá i jeden z posledních případů. Jednalo se o chlapce s neurologickým postižením, u kterého docházelo k postupnému zhoršování motorických funkcí a kde bylo nutné rychlé stanovení diagnózy. „Komplexní vyšetření, založené mimo jiné na celoexomovém sekvenování provedeném v rapidním režimu, vedlo ke stanovení diagnózy do dvou týdnů od prvních symptomů. Ukázalo se, že chlapeček trpí vzácnou spastickou paraplegií typu 56, která byla popsána pouze asi u třiceti pacientů na celém světě. Díky znalosti diagnózy bylo možné zahájit adekvátní symptomatickou léčbu a také navázat spolupráci s kolegy z Austrálie, kteří připravují klinickou studii s genovou terapií pro toto onemocnění,“ popisuje jeden z případů K. Slabá.
Vzdělávání nových odborníků je nezbytností…
Jednou z ambicí CPM je právě významně rozšiřovat výzkumné a vzdělávací aktivity, což se podle prof. Slabého doposud dělo – až na výjimky – spíše sporadicky. „Chceme v problematice precizní medicíny školit a vzdělávat zdravotníky i výzkumníky. Proto budeme pořádat interní mezioborové kazuistické semináře nebo cyklus seminářů zaměřený na novinky v oboru,“ upřesňuje s tím, že by na LF MU měl vzniknout také nový kurs Precizní medicína.
Na otázku, zda má Česko dostatek odborníků pro zajištění precizní medicíny, O. Slabý odpovídá, že určitě nemá, vzhledem k narůstající potřebě implementace precizní medicíny do klinické praxe. Ať už se bavíme o molekulárních geneticích, kteří vyšetřují a charakterizují individuální chorobu, nikoli jen nádorovou, nebo o lékařích, kteří tyto poznatky zohledňují v péči o pacienty a nastavují léčebné plány „šité na míru“. „Expertiza potřebná pro molekulární genetiky totiž významně překračuje to, co pokrývá specializační vzdělávaní v oboru Klinická genetika. Na druhé straně u lékařů – onkologů či pediatrů – je nezbytné základní porozumění molekulární biologii a genetice, aby byli schopni maximálně klinicky vytěžovat informaci o biologii dané nemoci. I z toho důvodu je klinické rozhodování v oblasti precizní medicíny postaveno na jednání a doporučení multioborových indikačních komisí,“ zdůrazňuje a dodává, že je zároveň potřeba zvyšovat povědomí o možnostech precizní medicíny mezi lékaři obecně. „I když ji nebudou sami přímo aplikovat, vždy mají možnost obrátit se se svým pacientem třeba na centrum, jakým je to naše.“
… stejně jako výzkum a vývoj nových léčiv
Významný je také výzkumný rozměr nového centra, které již navázalo strategické spolupráce např. s LF MU, CEITEC MU nebo centrem excelence CREATIC MU. Klinická aplikace precizní medicíny je velice úzce propojena s tzv. translačním výzkumem, který je kriticky důležitý pro včasné zavedení nových poznatků do běžné praxe. Lékaři a odborní pracovníci zabývající se precizní medicínou jsou proto často také aktivními vědci, kteří posouvají své obory směrem k nejmodernějším diagnosticko-terapeutickým postupům. Jako příklad lze uvést projekt GENESIS (Genomic Alterations Platform for Next Clinical Studies), což je národní platforma – klinický a molekulární registr, který slouží k systematickému sběru molekulárních nálezů, výsledků konzultací molekulárních tumor boardů nebo léčebných odpovědí pacientů na molekulárně řízenou léčbu. Cílem je vytvořit dostatečně silná real-world data pro harmonizaci postupů v oblasti precizní onkologie v rámci ČR, ale také například pro jednání s plátci péče. „V tomto projektu je FN Brno nejen jedním ze dvou zakládajících center, ale taktéž koordinuje pracovní balíček zaměřený na molekulárněgenetické profilování, zdrojová/raw data a standardizaci výstupů,“ říká prof. Slabý.
Dalším zajímavým projektem je BABYFOX, který se soustředí na rapidní celogenomové sekvenování (rWGS) u kriticky nemocných novorozenců a dětských pacientů na JIP. „Cílem je provést celogenomové sekvenování včetně interpretace sekvenačních dat v řádu dnů – tedy aby doba od odběru vzorku po předběžnou zprávu o datech byla kratší než sedm, ideálně však pět dnů. Oproti indikaci genetické se v případě rWGS předpokládá kromě stanovení diagnózy také okamžitý dopad do léčby, proto je tato indikace prováděna přímo pediatrem,“ vysvětluje MUDr. Slabá.
V centru excelence CREATIC, jehož ředitelkou je doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., pak pracují na vývoji a výrobě vysoce individualizovaných přípravků buněčné a genové terapie pro vzácná onemocnění. V současnosti zde již vyvíjejí protinádorové vakcíny na bázi dendritických buněk pro dětské onkologické pacienty nebo lék založený na mezenchymálních kmenových buňkách schopných obnovovat poškozené tkáně.
Bude druhé CPM v Praze?
Jak podotýká O. Slabý, podobná centra, která sdružují klinické a výzkumné aktivity v oblasti precizní medicíny v rámci mezioborových pracovišť, jsou naprosto běžná ve Spojených státech, zejména ve velkých univerzitních nemocnicích (např. Weill Cornell Medical Center, Mayo Clinic nebo Johns Hopkins Hospital), v Evropě jsou však zatím méně obvyklá (např. v Karolinska Institutet ve Švédsku). „Věříme, že vznikem CPM se z Brna stává hlavní město precizní medicíny v naší zemi a že se nám společně podaří posouvat hranice tohoto oboru k co nejkvalitnější péči o pacienty, kteří ji potřebují,“ naznačuje prof. Slabý s tím, že díky unikátnosti některých služeb poskytovaných v brněnském CPM již byla zahájena diskuse o institucionalizované podobě zapojení centra do péče o pacienty ze Slovenska. Jak totiž připomíná prof. Štěrba, v programu precizní onkologie dětského věku jsou v hybridním molekulárním tumor boardu vyšetřovány a konzultovány děti z celého regionu CEE – tedy i ze Slovenska, ale rovněž z Rakouska, Polska, Slovinska a dalších států. V případně precizní onkologie dospělých, kde program běží necelé tři roky, jsou taktéž konzultováni mj. slovenští pacienti.
A kolik center precizní medicíny by si Česko zasloužilo? „V evropském srovnání máme velice pokročilou oblast precizní onkologie, a to především díky tomu, že máme k dispozici úhrady pro pokročilé genomické testování. Ve třinácti komplexních onkologických centrech existuje minimálně sedm molekulárně onkologických indikačních komisí pro precizní onkologii dospělých. Vzhledem k vysoké incidenci nádorových onemocnění dospělého věku je proto určitě nutné mít více takových komisí a věřím, že aktuálně je jejich počet vyhovující a že jsou schopny zajistit potřebnou péči zbývajícím komplexním onkologickým centrům,“ konstatuje MUDr. Eid. Obdobného názoru je i prof. Štěrba, podle něhož je využití nástrojů precizní onkologie pro pacienty dětského věku se solidními nádory ve dvou existujících dětských onkologických centrech – to znamená ve FN Brno a FN Motol – dostatečné a vyšší počet by nutně vedl k poklesu kvality. „V naší nemocnici přitom provádíme vysoce komplexní genomickou charakterizaci nádorové choroby, která významně přesahuje to, co bychom v daném čase označili jako standard-of-care,“ komentuje J. Štěrba.
„Pokud jde o pacienty s konkrétními skupinami vzácných onemocnění, např. s vrozenými poruchami metabolismu nebo se vzácnými vrozenými vývojovými vadami a postižením intelektu, špičkovou péči jim zajišťuje Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze (součástí evropské referenční sítě MetabERN), resp. Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol (součástí evropské referenční sítě ERN ITHACA). Co se týká problematiky dětských pacientů bez diagnózy, je situace méně uspokojivá,“ dodává MUDr. Slabá. Domnívá se ale, že i pro tyto pacienty by dvě dedikovaná pracoviště v Česku měla být dostatečná.
V daném okamžiku pokrývá všechny zmíněné oblasti precizní medicíny v rámci jednoho zdravotnického zařízení pouze FN Brno, proto bylo první centrum etablováno právě tady. „Myslím si, že dvě takto komplexní CPM – jedno v Brně a jedno v Praze – by měla být pro zajištění tohoto typu vysoce specializované péče v rámci ČR dostačující,“ uzavírá prof. Slabý.