Farmakoekonomický pohled na osteoartrózu

Zatímco v oblasti revmatoidní artritidy či Bechtěrevovy choroby existují česká data o nákladové efektivitě moderní farmakoterapie, u léčby osteoartrózy (OA) pomocí SYSADOA (symptomatic slow‑acting drugs in OA) příliš tuzemských dat tohoto typu k dispozici není. Na Klinické konferenci Revmatologického ústavu v Praze, která se konala v roce 2016 v refektáři benediktinského opatství Panny Marie a sv. Jeronýma v Emauzích, se postavení SYSADOA, resp. chondroitin sulfátu v léčbě OA věnoval farmakoekonom MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA).

Osteoartróza patří kvůli vysokému výskytu i postupujícímu stárnutí populace mezi nemoci, které lze označit za „zdravotně‑ekonomickou hrozbu“ dnešní společnosti. Celoživotní prevalence symptomatické OA se udává v rozmezí 35–45 procent.

České studie nákladovosti léčby OA zatím nejsou k dispozici, nicméně určitý obrázek lze získat i na základě zahraničních publikací. Recentní kanadská práce Sharifa a kol. se snažila udělat projekci nákladovosti OA mezi roky 2010 a 2031. Autoři došli k závěrům, které naznačují, že prevalence OA v kanadské populaci v tomto období stoupne z 13 na 18,6 procenta a přímé náklady vzrostou z 2,9 na 7,6 mld. CAD.

„Stojí za pozornost, že nákladovost OA roste podle této práce mnohem dynamičtěji než počet pacientů, což je dáno především tím, že budou přibývat starší nemocní s pokročilejšími formami OA, které vyžadují mnohem intenzivnější intervenci. Autoři této práce proto předpokládají, že nejvíce porostou náklady na hospitalizace spojené s kloubní náhradou. V roce 2031 by až polovinu nákladů měly tvořit právě výdaje spojené s hospitalizací v důsledku implantace kloubní náhrady. Dá se odhadovat, že podobný trend bude patrný i u nás,“ upozorňuje T. Doležal, byť podrobnější specifické farmakoekonomické studie týkající se OA zatím v ČR nebyly provedeny. Vývoj v ČR se však dá odhadovat podle údajů ČSÚ, které říkají, že počet osob starších 65 let bude do roku 2050 trvale stoupat. Druhým, významným nepříznivým faktorem pro rozvoj OA je vysoký podíl osob s nadváhou a obezitou ve starší české populaci.

Nejen symptomatický efekt i vliv na progresi onemocnění

Doporučení Evropské společnosti pro klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a artrózy (ESCEO) pro léčbu symptomatické OA kolenního kloubu z roku 2014 hovoří o tom, že vedle nefarmakologických intervencí je základním terapeutickým principem již v prvním kroku léčby chronické užívání SYSADOA (chondroitin sulfátu nebo glukosamin sulfátu v podobě léčivého přípravku). Kromě toho lze alternativně využít lokální aplikace NSA či paracetamol, který se doporučuje zejména kvůli svému dobrému bezpečnostnímu profilu.

Připomeňme, že SYSADOA jsou látky, které díky specifickému zásahu do metabolismu artrotické chrupavky zmírňují symptomy doprovázející OA, především bolest a ztuhlost, a tím zlepšují funkci kloubu. Tyto látky stimulují produkci proteoglykanů, kyseliny hyaluronové a kolagenu a inhibují katabolické enzymy, které se podílejí na biodegradaci mezibuněčné hmoty chrupavky. Většinou vykazují i protizánětlivý efekt, jehož podstatou není inhibice prostaglandinů, jako je tomu u NSA, ale interakce s buněčnými receptory prozánětlivých elementů nebo inhibice prozánětlivých cytokinů.

A jak vychází použití SYSADOA v léčbě OA z pohledu nákladové efektivity v českých podmínkách? Příliš mnoho dat z této oblasti k dispozici není. Jednou z mála prací, která se této problematice věnovala, byla ekonomická analýza Doležala a kol. z roku 2008. Ta porovnávala použití NSA (diklofenaku) a SYSADOA (chondroitin sulfátu – CS) na základě výsledků srovnávací studie Pavelky a kol. V kalkulaci byla zohledněna klinická účinnost CS a diklofenaku (měřená podle Lequesnova indexu), četnost nežádoucích gastrointestinálních (GI) účinků u NSA (GI vředů, krvácení, penetrace či perforace) a výdaje spojené jak se samotnou léčbou OA, tak s terapií nežádoucích účinků NSA. „Z analýzy mimo jiné vyplynulo, že náklady spojené s léčbou komplikací systémového podávání NSA jsou mnohem vyšší než výdaje na samotnou terapii NSA. Naproti tomu u CS, díky jeho dobrému bezpečnostnímu profilu, dodatečné výdaje na léčbu GI komplikací nevznikají. Tento fakt se také odrazil v celkových nákladech, které byly při podání diklofenaku vyšší než u CS. Přestože krátkodobá léčba diklofenakem byla levnější, z pohledu celkových výdajů a také s ohledem na dlouhodobější efekt CS se podání SYSADOA jevilo jako výhodnější,“ popisuje výsledky analýzy T. Doležal.

Kvalita života jako zásadní parametr v revmatologii

Připomeňme, že farmakoekonomické analýzy se obecně snaží postihnout nejen bezprostřední klinický účinek, ale také dlouhodobý efekt léčby a s ním spojené pozitivní ovlivnění kvality života (zpomalení progrese choroby či oddálení nutnosti implantace kloubních náhrad) či naopak další výdaje v důsledku např. terapie nežádoucích účinků.

Dnešní farmakoekonomické analýzy standardně pracují s parametrem QALY (Quality‑Adjusted Life Year, tj. rok života vztažený k jeho kvalitě), který umožní univerzální porovnání napříč různými nosologickými jednotkami a integruje v sobě pohled jak na kvalitu, tak na předpokládanou délku života. A právě v revmatologii je kvalita života jedním ze zásadních parametrů posuzovaných při volbě terapie. Proto není bez zajímavosti, že řada přípravků ze skupiny SYSADOA byla zkoušena i v dlouhodobých studiích a výsledky některých ukazovaly i na možné ovlivnění struktury (např. v podobě zpomalení rentgenové progrese ve studii STOPP, která sledovala dlouhodobý vliv podání CS na progresi OA u gonartrózy, Kahan, 2009).

Příznivé dlouhodobé ekonomické dopady léčby SYSADOA (konkrétně glukosamin sulfátem) doložila již v roce 2008 práce Bruyera, Pavelky a kol., podle které dlouhodobé podání SYSADOA snižovalo náklady na analgetika a také vedlo k menšímu počtu následných vyšetření a návštěv lékaře. Kromě toho studie také prokázala v horizontu 120 měsíců menší pravděpodobnost potřeby kloubní náhrady při léčbě SYSADOA v porovnání s placebem. „Pokud si uvědomíme, že léčba pozdních stadií osteoartrózy vyžadující implantaci totální endoprotézy bude hrát do budoucna z pohledu nákladů na terapii OA stále významnější roli, každá intervence, která dokáže oddálit progresi, a tím i chirurgické řešení, bude velmi výhodná,“ uzavírá T. Doležal s tím, že všechny pozitivní účinky SYSADOA se vztahují pouze na léčivé přípravky, které prokázaly svou účinnost a bezpečnost v registračním řízení, na rozdíl od doplňků stravy. Na ty se podobné klinické a ekonomické přínosy nevztahují.

Zdroj: MT