Evropští praktici vyzývají ke společné aktivitě

Za necelý rok, v červnu 2017, přivítá Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (dále SVL) v Praze své evropské kolegy na 22. konferenci WONCA (World Organization of National Colleges and Academies of Family Physicians/General Practitioners). Po evropském kongresu v roce 1997 a nedávné světové konferenci v roce 2013 to bude již třetí klíčové oborové setkání uskutečněné v Praze a organizované SVL ve spolupráci s agenturou Guarant International.

Evropské konference praktických a rodinných lékařů se konají každoročně. Tu letošní společně připravily skandinávské země, a to v supermoderním kongresovém Bella Center nedaleko letiště v dánské metropoli Kodaň. Design celé konference byl ve skandinávském stylu; účelný, jednoduchý a promyšlený. V doprovodném kulturním programu, kromě vystoupení mladých trumpetistů královské gardy Tivoli, se představili jen skandinávští praktici, ať už jako herci, nebo hudebníci. Konference byla hrazena jen z příspěvků účastníků a z etických důvodů nepřipustila sponzorskou podporu. Finanční záruku poskytly samy odborné společnosti severských zemí.

Organizátoři zvolili motto setkání Rodinní lékaři s rozumem a srdcem (Family doctors with heads and hearts) a tento námět se jim podařilo promítnout do celé konference. Celou konferencí se nesl motiv praktického lékaře, stojícího nejblíže pacientovi v systému péče o zdraví. A to nejen ve smyslu hlubokého respektu k pacientům a jejich potřebám, lidské blízkosti a poskytování lékařské péče při akutních nebo chronických onemocněních, ale především jako rádce a průvodce pacienta ve zdravotním systému, včetně ochrany před riziky v péči o zdraví, zejména před zbytečným vyšetřováním a léčením. V odborných vystoupeních i diskusích dominovali Skandinávci se svým typickým kritickým přístupem k aktivitám a postupům, které nejsou jednoznačně podpořeny důkazy a které mohou poškodit pacienta. Program každého dne byl zahájen vystoupením pacienta a sdělením jeho zkušenosti ze setkání s lékařem, s diagnostickým procesem, sdělováním diagnózy a léčením.

Klíčová sdělení jsou tradičně reflexí aktuálních trendů oboru, přinášejí vizi a motivaci pro tisíce praktických lékařů. Profesor Michael Kidd z Adelaide, který byl uveden do funkce prezidenta světové organizace WONCA před třemi lety v Praze, otevřel hlavní témata konference; stárnutí populace, ekonomickou udržitelnost zdravotní péče, diagnostiku a sociálně‑zdravotní nerovnosti ve světě. Na základě existujících důkazů, rozboru demografických trendů a možností zdravotních systémů ukázal, že investice do rozvoje primární péče může zajistit rovnou péči pro všechny Evropany na vysoké úrovni kvality.

Evropská populace stárne; zatímco dnes je 25 procent osob starších 65 let, v roce 2030 to bude 40 procent. To se logicky promítne i do služeb primární péče. Primární péče má největší potenciál řešit geriatrické problémy, péči o multimorbidní pacienty a péči v závěru života. Profesorka Kaisu Pitkala z helsinské univerzity hovořila o složitosti získávání důkazů z výzkumu preventivních intervencí u starých osob. Problém je s výběrem cílové skupiny, s relevancí některých rizikových faktorů a cílových výstupů. Jako příklady primární prevence, jejíž efekt u seniorů byl prokázán, uvedla podávání vitaminu D, cvičení, sociální aktivity, kognitivní trénink a podporu soběstačnosti. Problematice polypragmazie bylo věnováno několik dalších sdělení. Výstupy studie efektivity a bezpečnosti farmakoterapie u seniorů přednesla profesorka Eva Topinková.

Primární péče je základ

Profesor Martin Marshall, UK, připomněl existenci důkazů o tom, že systémy založené na silné primární péči vykazují lepší výsledky za méně peněz než systémy orientované na silnou specializovanou nemocniční péči. Naproti tomu v mnoha evropských zemích je všeobecné lékařství podceněno, nedostatečně zaplaceno a dokonce jako obor ohroženo. Aby primární péče dostála své roli, musejí se změnit podmínky pro její poskytování a evropské země musejí již dnes provést kroky směrem k této změně. Jedná se o podporu komunikačních technologií, integraci složek primární péče a vytváření týmů primární péče, které budou schopny kontinuálně, koordinovaně a komplexně zajišťovat péči v ambulancích i domácnostech.

Vize o budoucí primární péči dále rozpracoval Martin Roland, profesor univerzity v Cambridge. Připomněl, že ačkoli je tolik rozdílů ve zdravotních systémech v Evropě, změny, ke kterým dochází nebo bude muset dojít v primární péči, jsou obdobné. Jsou reakcí na rostoucí požadavky na primární péči, způsobené stárnutím populace, rostoucím počtem pacientů s mnohočetnými chronickými chorobami, dalším přesunem péče z nemocnic do ambulancí, existujícími problémy koordinace mezi praktickými lékaři a specialisty a nedostatkem praktických lékařů, zvláště v rurálních oblastech. A pochopitelně také narůstajícím stresem v ordinacích.

Existují koncepty řešení:

| Zlepšení financování primární péče

| Zvýšení počtu praktických lékařů

| Podpora vytváření multidisciplinárních týmů primární péče

| Zlepšení zdravotnických zařízení primární péče

| Sdružování praxí ve větší organizace primární péče

| Zlepšení spolupráce mezi péčí primární a sekundární

| Efektivní využívání informačních technologií

V některých zemích již dochází k expanzi primární péče do oblasti ošetřovatelství a farmacie, ke sdružování praxí s cílem pokrýt větší oblasti stejným standardem a k rozvoji informačních technologií ke komunikaci jak mezi profesionály navzájem, tak s pacienty. Hledají se způsoby zvýšení atraktivity oboru pro studenty medicíny a motivační opatření pro obsazení praxí ve vzdálenějších oblastech. Praxe jsou finančně stimulovány k vytváření týmů a vzájemné spolupráci. Kromě lékaře a sestry, tradičního personálního obsazení české praxe, se jeví jako vhodné personální doplnění asistentem lékaře, komunitní sestrou, ev. psychiatrickou sestrou, farmaceutem, fyzioterapeutem, sociálním pracovníkem, recepční/sekretářkou a manažerem. Zdravotnická zařízení primární péče by se měla změnit tak, aby poskytla prostor pro zmíněné pracovníky a prováděné služby. Smyslem sdružování/ vytváření organizačních celků praxí je zefektivnění administrativy, pokrytí většího spektra služeb, více možností a příležitostí pro zaměstnance a lepší pozice ve vyjednávání se specialisty, nemocnicemi, sociálními službami a plátci.

Diagnostika v primární péči

Profesor Paul Glasziou z Austrálie hovořil o diagnostice v podmínkách primární péče. Připomněl cestu k diagnóze v praxi, která vede přes stanovení hypotézy na podkladě informací z anamnézy a základních vyšetření, dále k postupnému tříbení na pozadí pravidel pravděpodobnosti, s vylučováním možností a hledáním souvislostí, až ke konečné diagnóze. Diagnostické možnosti se podstatně zlepšily, jak se zlepšily diagnostické nástroje. Aktuálně diagnostikujeme příliš a nacházíme plno náhodných nálezů („incidentalomas“). Nadměrná detekce je, podle prof. Glasziou, jednou ze tří příčin nadměrné diagnostiky („overdiagnostic“) a následné nadměrné léčby („overtreatment“). Dalšími jsou změny v definicích a medikalizace. Posunuli jsme hranice mezi normálním a abnormálním; například u hypertenze, diabetu, osteopenie a obezity. Malé změny v definicích posunuly velkou část zdravé populace do populace rizikové nebo nemocné. Přitom výzkum, který by byl zaměřen na revizi definic nemocí, prostý konfliktu zájmů, s rigorózní analýzou přínosu a rizik, je nedostatečný.

V čem je problém nadměrné diagnostiky? Podporuje narůstání nerovnosti, kdy jsou příliš testováni zdraví lidé a péče o nemocné je nedostatečná, což poškozuje obě skupiny. Typická je medikalizace projevů normálního stárnutí, která se typicky projevuje v nabídkách komerční medicíny.

Jak můžeme pacientům pomoci? Je třeba pacienty informovat a na rizika spojená s nadměrnou diagnostikou a léčením upozorňovat. U všech intervencí bychom měli poskytnout vyváženou informaci ve smyslu přínosu a rizika. Je třeba kriticky hodnotit důkazy pro definice nemocí v doporučených postupech. Od lékařů musejí přicházet požadavky na nezávislé výzkumy.

Dalších z klíčových sdělení bylo věnováno problematice zdravotní péče o migranty, což je téma zajímavé zejména pro Turky, země západní a severní Evropy, ale nás prozatím míjí. Zdravotní systémy zemí ze zmíněných oblastí mají, na rozdíl od zdravotnictví České republiky, daleko větší zkušenosti s multikulturním zdravotnictvím a péčí o minority.

Čtyřdenní odborný program v 19 paralelních sekcích zahrnul klinická témata napříč celou medicínou, témata profesní, otázky edukace, výzkumu, kvality a bezpečí. Namísto tradiční exhibice sponzorů byla ve volných prostorách nabízena výuka klinických dovedností a práce s přístrojovou technikou.

Čeští praktičtí lékaři se v Kodani prezentovali v rámci aktivit mezinárodních odborných a pracovních skupin; Jáchym Bednář ve skupině EURACT (Evropská akademie učitelů ve všeobecném praktickém lékařství), David Halata v síti EURIPA (Evropská asociace venkovských praktických lékařů), Rudolf Červený v ESPCC (Evropská společnost pro kardiologii v primární péči), Bohumil Seifert v ESPCG (Evropská společnost pro gastroenterologii v primární péči) a Kristýna Kožoušková, Norbert Král a další ve Vasco da Gama (Mladí evropští praktičtí lékaři).

Početná česká delegace, kterou tvořil hlavně tým organizátorů budoucí konference WONCA v Praze (2017), se soustředila zejména na vlastní organizaci kodaňské konference a marketing budoucí akce v Praze. Pro závěrečný ceremoniál se pak tato delegace přeměnila na folklórní těleso, které pozvalo evropské kolegy do Prahy lidovými písněmi.

Poselství evropské konference WONCA v Kodani

Zatímco primární péči narůstají úkoly v systému zdravotní péče a zvyšují se nároky pacientů, financování je nedostatečné. Mnohé evropské země pokračují ve vysokých investicích do sekundární a terciární péče, zatímco investice do primární péče stagnují nebo klesají.

Tato nevyrovnaná alokace finančních zdrojů je v ostrém kontrastu k prokázanému faktu, že primární péče, s praktickým nebo rodinným lékařem jako klíčovým poskytovatelem, je základem poskytování efektivní a účinné zdravotní péče. Praktičtí lékaři poskytují komplexní, koordinovanou a kontinuální péči prvního kontaktu. Na podkladě robustních důkazů doporučuje evropská úřadovna WHO všem zemím rozvíjet primární péči jako základní kámen pro poskytování zdravotní péče. Zdá se však, že jak úředníci a politici, tak i někteří lékaři specialisté nedostatečně chápou povahu, služby a význam praktického lékařství.

V populaci narůstá počet osob se dvěma nebo více chronickými chorobami, zvyšuje se podíl starých občanů a přibývá socioekonomické nerovnosti, která se projevuje v kvalitě života, očekávané délce života a v přístupu k péči. Praktičtí lékaři spolu s dalšími zdravotníky v primární péči budou potřebovat budovat silné týmy, aby mohli reagovat na tyto změny a potřeby, které v populaci již dnes nastávají a budou ještě naléhavější v budoucnu. Adekvátně zdroji zajištěná primární péče následně ovlivní efektivitu zdravotní péče na všech úrovních.

Praktičtí lékaři s rozumem a od srdce vyzývají k aktivitě s cílem:

| zajistit a dále rozvíjet univerzální pokrytí populace primární péčí vysoké kvality ve všech evropských zemích,

| posílit integraci služeb zdravotnických profesionálů v primární péči i napříč péčí primární a sekundární,

| ve strategiích veřejného zdravotnictví zohledňovat péči orientovanou na pacienta v praxi,

| racionálně distribuovat zdroje podle potřeb komunity.

Evropa potřebuje sjednotit pregraduální curriculum, specializační přípravu a celoživotní profesionální rozvoj v praktickém lékařství. Praktičtí lékaři podpoří podobné strategie i pro jiné lékařské odbornosti. K dosažení těchto cílů je potřeba silná výzkumná základna.

K naplnění těchto ambicí bude Evropská organizace WONCA spolupracovat s partnery, jako jsou Evropská unie, evropská úřadovna WHO, pacientské organizace, Evropské fórum primární péče a UEMO.

Evropská organizace WONCA vyzývá s rozumem a od srdce ke společné aktivitě všechny strany, kterým záleží na zdravější Evropě.

Zdroj: Medical Tribune