Etické problémy v onkologii a neurovědách

V předchozím čísle Medical Tribune jsme informovali o již čtvrtém ročníku konference České lékařské komory na téma „Etika a komunikace v medicíně“; jejíž program se tentokrát se zaměřil na „etické problémy medicíny na prahu 21. století“. Spojil lékaře a zdravotníky, ale i profesionály z příbuzných oblastí práva, sociologie, psychologie, filosofie, etiky či teologie, aby jim v multidisciplinární diskusi poskytl prostor pro definování, diskutování a konfrontaci nejaktuálnějších problémů medicíny na prahu 21. století. V prvním zastavení nad programem konference jsme se věnovali očekávané změně paradigmatu medicíny a etickým problémům souvisejícím s pokroky klinické genetiky. Dnes tedy otevíráme další dvě oblasti.

Etické problémy v onkologii – nastává epidemie nádorových onemocnění?

Hned několik řečníků (K. Smetana, H. Stankušová a další) se zabývalo etickými otázkami onkologie, která se v současnosti stává „minovým polem“. V posledních desetiletích totiž došlo k výraznému poklesu mortality podmíněné infekčními, kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními nemocemi, v důsledku toho se také prodloužila průměrná délka života a rychle přibývá lidí v sedmém, osmém, devátém a dokonce desátém decenniu. Věkový strom se zásadně proměnil – z dřívější pyramidy se stala kopule kostela. A nejen to – doba prodlouženého života není zdaleka vždy dobou života ve zdraví. Demografický vývoj a biomedicínská data přitom naznačují, že se blíží – pokud již nenastala – „epidemie“ nádorových onemocnění, která by se také mohla již brzy stát nejčastější příčinou smrti. Tato vyhlídka je založena na skutečnosti, že výskyt maligních onemocnění je relativně velmi nízký do padesáti let života, pak ale rychle graduje; svých zhoubných nádorů se tak stále častěji dočkávají osoby vyššího věku.

Tato skutečnost bude stavět medicínu do nové velmi složité role. Až do této doby byly hlavní příčinou smrti exogenní příčiny, mikroorganismy (do éry antibiotik) či životní styl (v období převládajících kardiovaskulárních příčin úmrtí). V období nárůstu maligních onemocnění, které nás s velkou pravděpodobností čeká, spočívá příčina onemocnění zejména v poškození genů pacienta. Důležitá je otázka, do jaké míry je možno tento nárůst nádorů ve stáří limitovat zdravým životním stylem v mládí, např. redukcí počtu kuřáků či důslednou prevencí.

Kvůli prodlužující se době dožití (ale nejen proto) bude stále více onkologicky nemocných seniorů. To jsou navíc velmi křehcí pacienti, většinou polymorbidní s kardiovaskulárními problémy a zeslabeným energetickým metabolismem, s malou rezervní vitální kapacitou, která je důležitá pro radikální terapii. Bude tedy nutné se zamýšlet, zda tato náročná a útočná terapie přinese skutečně užitek každému a zda jejím zahájením ve skutečnosti pacienta spíše nepoškodíme. Přitom je ovšem třeba současně bránit právo pacienta na důstojné prožití stáří a konce života. Nutností bude asi stanovení nových indikačních kritérií s ohledem na zdravotní stav pacienta ve spojení s jeho věkem.

Rozvoj moderní medicíny od druhé poloviny 20. století ovšem zásadním způsobem změnil i průběh onkologických onemocnění. Zlepšení operačních technik, rozvoj nových způsobů radioterapie, vývoj v oblasti protinádorové chemoterapie, imunoterapie a biologické léčby vedly k výrazné změně v průběhu nádorové nemoci. Ještě před čtyřiceti lety byla většina onkologických onemocnění v metastatickém stadiu neléčitelná a obvykle končila letálně během několika týdnů až měsíců. Dnešní protinádorová léčba umožňuje průběh metastatického onemocnění ovlivnit tak, že významné části pacientů nabídne i několik let života. Ve snaze dosáhnout co nejtrvalejšího výsledku se onkologická léčba stává agresivnější, což přináší i více dočasných a dlouhodobých vedlejších nepříjemných následků. Prodloužení života nemusí vždy znamenat zachování jeho dobré kvality. Z hlediska zdravotního stavu dochází u části onkologických pacientů k zásadním změnám, které mají dalekosáhlé důsledky v oblasti sociální, ekonomické, etické a právní. V současné době žije v rozvinutých zemích asi 35 milionů lidí, kteří přežili svůj nádor a jsou označeni za vyléčené; to však neznamená, že nemají žádné problémy.

To vše bude představovat výzvu pro lékaře, bioetiky a právníky; asi to bude spojeno i s významnými politickými tlaky. Diskusi ke všem těmto problémům je proto třeba zahájit co nejdříve.

Nová éra neurovědních oborů – nové etické otázky

Jak upozorňuje M. Bojar, racionální a kritický přístup je a bude nezbytný i v neurologii a neurochirurgii. Jejich vzestup a pokrok byl umožněn rozvojem diagnostických a léčebných postupů využívajících počítačově zpracovávané strukturální a funkční zobrazovací metody, nové poznatky a metody neurobiochemie, molekulární biologie, neuroimunologie, neurofarmakologie a neurobioniky. Metody, jež původně sloužily pouze diagnostickým účelům, jako sonografické a katetrizační metody, jsou modifikovány a využívány k invazivním či miniinvazivním léčebným postupům při léčbě neurovaskulárních, neurodegenerativních, myoskeletálních onemocnění, neurotraumat a některých nádorů. Neuroprotektivní a neuroregenerační metody, jež byly ještě přednedávnem ověřovány v základním neurovědním výzkumu, jsou urychleně testovány v klinických studiích a neprodleně využívány v klinické praxi. Namísto neúčinné a nezřídka empirické, v lepším případě symptomatické léčby jsou preferovány kauzální a pokud možno individualizované léčebné postupy, což je spojeno jak s ekonomickými, tak s bioetickými problémy.

Biologická léčba, substituce neurotransmiterů a hormonů, neuroregenerativní, reparativní a revaskularizační léčebné metody v kombinaci s cílenou fyzioterapií, komplexní rehabilitací, zahrnující i psychoterapii a bioniku, představují pro neurovědní obory zcela novou éru. Nicméně i když se podle současných poznatků může jednat v případě buněčné, biologické či stimulační léčby o velmi účinné léčebné metody, nelze je považovat za novodobou panaceu. Neměla by se proto rozvíjet zavádějící komunikace s veřejností prostřednictvím médií, jež tíhnou k bulvárně zabarveným a klipově povrchním informacím. Je nutno se vyvarovat šíření falešného optimismu, hraničícího někdy až s klamavou reklamou a s metodami pokleslého marketingu.

Lepší dostupnost a efektivita komplexně založené neurointenzivní péče, zahrnující trombolýzu, intervenční radiologické metody, neurochirurgické, epileptochirurgické, angiochirurgické a imunomodulační zákroky, umožňuje zvládnout i různorodé rozsáhlé a devastující léze mozku či míchy, projevující se poruchami funkcí nebo záchvaty. Ovšem po zvládnutí akutního, život ohrožujícího emergentního stavu je nutno zajistit adekvátní léčebnou a ošetřovatelskou péči. Jedná se o stále početnější skupinu pacientů i mladého a středního věku se závažným, těžce handicapujícím, zpravidla lezionálním postižením různé etiologie, podmiňujícím poruchu kognitivních a motorických funkcí, epileptické záchvaty, vysokou spasticitu a smíšenou inkontinenci, jež mohou vést ke zhoršené kvalitě života nebo i k trvalé závislosti na pečujících osobách.

Nové diagnostické a léčebné metody přinášejí nepochybně naději početné skupině pacientů trpících neurovaskulárními, neurodegenerativními, autoimunitně zánětlivými, záchvatovými, metabolickými, cévními a vzácnými onemocněními nervového systému, z nichž některá jsou nevyléčitelná anebo jen částečně léčitelná.

Proto potřeba dlouhodobé následné, ošetřovatelské a rehabilitační péče, kterou je nutno kombinovat s psychoterapií a psychiatrickou péčí, dramaticky narůstá u všech věkových skupin. Limitovaná kapacita jednotek zajišťujících neurointenzivní a pooperační péči vede k neustálému tlaku na ošetřující personál, který musí zajišťovat pro pacienty – již ve stabilizovaném, ale závažném stavu – péči na semiintenzivních či standardních lůžkách. Rozhodování o době překladu a volbě adekvátní následné péče bývá spojeno s náročnými komunikačními situacemi a bioetický aspekt – úvahy o přiměřenosti indikace a stejné důležitosti pacientů (otázka volby kritérií pro rozhodování o délce pobytu na JIP) – není zanedbatelný.

Vzhledem k prognózované prevalenci kognitivních poruch, provázených zpravidla polymorbiditou, se vysoce perspektivními obory blízké budoucnosti stávají gerontoneurologie a gerontopsychiatrie. Pro seniory platí v nemenší míře to, co pro dětské pacienty – komunikační a sociálně‑ekonomické problémy se týkají vždy celých rodin takto postižených jedinců nebo osob o ně pečujících. Spolupráce se sociálními a ošetřovatelskými agenturami a institucemi zajišťujícími domácí, případně respitní péči je nezbytná. Narůstající poptávka po zajištění dlouhodobé a individualizované péče, jež je nákladná a organizačně náročná, je ovšem důsledkem větší dostupnosti kvalitní a efektivní neurointenzivní a zcela nepochybně i kardiologické péče. Rozšíření sítě JIP vedlo v České republice v posledních desetiletích k výraznému poklesu mortality podmíněné kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními nemocemi. Zvýšila se však morbidita ve skupině středněvěkých jedinců a seniorů. Proto trvale stoupají nároky na komplexní následnou péči, což provázejí vyšší náklady a ekonomické a zdravotně‑psycho‑ ‑sociální problémy, jejichž řešení bývá komunikačně a bioeticky náročné.

Jindy zase neověřené či nedostatečně ověřené metody, postupy z oblasti alternativní medicíny a metody bosonohých lékařů a léčitelů upoutávají pozornost těžce nemocných, desperátních pacientů, kteří deklarují ochotu zaplatit „cokoli“ za účinnou či novou léčbu. Vycházejí z často marketingově upravených informací o perspektivní léčbě iktů, svalových atrofií, epilepsie, roztroušené sklerózy, amyotrofické laterální sklerózy nebo Parkinsonovy nemoci a vyžadují biologickou, buněčnou, protinádorovou, protonovou léčbu, případně zázračnou léčbu podle neověřených protokolů. Nepřiměřená očekávání se ovšem dostávají do konfliktu s dostupnými finančními zdroji. A pacienti, jsou‑li odmítnuti, se vydávají na východ i na západ.

Právo na život se též díky pokrokům medicíny 21. století často dostává do rozporu s právem na důstojný život a důstojné umírání, zbavené pokud možno utrpení a strádání. Odpovědí však není legalizace eutanazie, jíž se opakovaně a zpravidla dosti jednostranně věnují naše i zahraniční média. K požadavkům na její legalizaci vedou – při podceňování možností a nedostatečném zajištění péče paliativní – osudy pacientů přeživších akutní devastující lezionální postižení mozku nebo léčených pro chronicko‑ ‑progredientní onemocnění nervového systému, podobně jako osudy pacientů trpících nevyléčitelnými nádorovými nemocemi či onemocněními s infaustní prognózou a krutými bolestmi a emočními poruchami. I když u řady emergentních stavů a stavů s jednoznačně infaustní prognózou je nutno zvažovat očekávatelné utrpení spojené s prodlužováním života „za každou cenu“ vedoucím k živoření, v naprosté většině případů mají lékaři preferovat paliativní péči a respektovat právo na život a na zajištění adekvátní diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče.

foto: JupiterImages

Zdroj: Medical Tribune