ESMO 2012 ukázalo nové cesty i slepé uličky

Ve většině evropských zemí sice procento trvale vyléčených pacientů stoupá, mortalita však stagnuje – a to kvůli rostoucí incidenci nádorových onemocnění. Výsledkem je stále větší počet lidí, o které se musejí onkologové starat a trvale je sledovat. Jak udělat z onkologické zátěže předmět celospolečenského zájmu, bylo jedním z témat výročního zasedání Evropské společnosti klinické onkologie (ESMO), který se konal na přelomu září a října ve Vídni.

Tak jako na jiných velkých kongresech, ani tady nebylo v silách jednotlivce posbírat vše nové a zajímavé, a to ani v rámci subspecializace v onkologii. Organizátoři přitom rozhodování účastníkům příliš neulehčili – při pohledu do programu se automaticky dostavoval pocit, že v každou danou chvíli by bylo dobré být na několika různých místech. V tomto ohledu bylo nápomocné alespoň kompaktní prostředí kongresové centra, které umožnilo minimalizovat čas nutný k přesunu mezi jednotlivými sekcemi.

Bolestí onkologie zůstává bolest

Na rozdíl od většiny vrcholných amerických odborných akcí se zde dostalo patřičné pozornosti i tzv. negativním výsledkům. „Závěry klinických studií, které neprokázaly stanovené cíle, mají v řadě případů stejnou důležitost jako výsledky ‚pozitivní‘,“ říká prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN.

Takové vymezení slepých cest se jistě netýká studie, jež u metastazujícího melanomu hodnotila monoterapii inhibitorem BRAF dabrafenibem oproti jeho kombinaci s MEK1/2 inhibitorem trametinibem a která byla simultánně publikovaná v časopisu New England Journal of Medicine. Kombinovaná léčba byla lepší jak v prodloužení PFS (5,8 měsíce vs. 9,4 měsíce), tak počtu léčebných odpovědí. Stejně důležité je, že u kombinace došlo k menšímu výskytu kožních toxicit, častých u terapie zaměřené na BRAF.

U karcinomu prsu letošnímu ESMO dominovala studie HERA, rovněž prezentovaná v prezidiálním symposiu. Organizovala ji Breast International Group jako mezinárodní, multicentrickou a randomizovanou studii fáze III . Bylo do ní zařazeno celkem 5 102 žen s časným stadiem HER‑2 dependentního karcinomu prsu. Po skončení primární terapie (chirurgie, chemoterapie a radioterapie) byla randomizována další adjuvantní léčba trastuzumabem každé tři týdny po dobu 1 roku, 2 let, nebo observace. Výsledky potvrdily, že optimální doba pro adjuvantní léčbu trastuzumabem je 12 měsíců. Prodloužené podávání nemá význam. Kratší doba podávání bude patrně možná u skupin nemocných tzv. nižšího rizika, ale jakékoli zkrácení, kromě klinických studií, není použitelné v klinické praxi.

Atraktivním bodem programu jsou diskuse, kde je již předem dána některá z kontroverzních otázek a přednášející k ní zaujímají vlastní, mnohdy zcela protichůdné stanovisko. Na ESMO 2012 se taková debata týkala například použití kyseliny acetylsalicylové (aspirin, acylpyrin) v rámci snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu. Závěr byl, že je nutno identifikovat skupinu, u níž by přínos převážil rizika, jakými jsou krvácení do zažívacího traktu nebo nitrolební krvácení. Jedinou skupinou, kde bylo dosaženo přesvědčivého konsensu, byly osoby s Lynchovým syndromem. I tato tematika je dokladem, jak rychle poznatky v onkologii přibývají – mezitím vyšla v NEJM práce, podle níž je velmi silná souvislost mezi účinností aspirinu a mutací PIK3CA. Za určitých okolností by tedy i tak starý lék jako aspirin mohl být považován za cílenou léčbu.

Jedním ze základních imperativů onkologie je, že pacient nesmí zbytečně trpět bolestí. V této sféře stále přetrvávají obrovské rezervy, a to po celém světě. Upozornily na to i výsledky mezinárodního průzkumu, zveřejněného na ESMO. Sběr dat probíhal v 76 zemích. Jeho závěrem je, že jen velmi málo států má k dispozici všech sedm opiátů, které jsou Mezinárodní asociací pro hospicovou a paliativní péči považovány za nejdůležitější pro úlevu od bolesti. Ve většině zemí jsou k dispozici méně než tři přípravky.

Onkologie je drahá a bude ještě dražší

Zpestřením programu bylo divadelní představení, v němž se jednotlivých rolí ujali přední evropští onkologové, včetně prezidentky ESMO M. Piccartové – a stačily jim na to pouhé tři zkoušky. Autorem hry byl britský onkochirurg Michael Baum, jenž se inspiroval románem G. Orwella 1984. Děj sice o sto let posunul do roku 2084, hlavní hrdina se ale stále jmenuje Winston Smith a také on bojuje se silou, která jej ochromuje. Jeho úsilí dokončit klinický výzkum ho dostává do konfliktu s úřady. Dostává předvolání na Ministerstvo pravdy a zdraví a je obviněn z politické nekorektnosti. „Mojí první motivací k napsání této hry byla plíživá byrokracie Evropské unie, jež téměř znemožňovala život těm z nás, kdo byli zapojeni do klinického výzkumu v onkologii,“ říká M. Baum. Poprvé byl kus uveden před deseti lety, aktualizace na ESMO 2012 se zaměřila na aktuální problém přediagnostikování (overdiagnosis).

Ke zdánlivě odlehčenějším tématům patřila i práce, již představil Luciano De Fiore z Říma. Ten se spolu s kolegy zabýval tím, jak je onkologické onemocnění znázorněno ve filmech. Došel k závěru, že šance filmových hrdinů na přežití jsou významně nižší než u reálných pacientů. „Smrt je velmi často použitá jako jediné možné vyústění děje, který by jinak šel doztracena,“ uvedl. K úmrtí hrdiny na onkologickou diagnózu došlo ve 46 z 82 analyzovaných filmů (tedy v 63 %). Je také zajímavé, že tvůrci se nezaměřují na časté nádory, jako je karcinom prsu. Filmovým plátnům dominují vzácnější onemocnění – leukémie, lymfomy a nádory mozku. „Přes časté nesrovnalosti však filmy s touto tematikou mohou mít pozitivní dopad jak na pacienty, tak na práci zdravotníků,“ uzavřel smířlivě autor.

Podle dat poprvé uvedených na ESMO celkové náklady na onkologická onemocnění dosahují v Evropské unii 124 miliard eur každý rok. Nejvíce zdravotnické rozpočty zatěžuje karcinom prsu. Pokud se započítají přímé i nepřímé náklady včetně ztráty produktivity, je nejdražší diagnózou karcinom plic. Onkologie je zkrátka drahá a bude ještě dražší – to bylo patrné i z výstavy farmaceutických firem. Nákladných léků, které jsou v pokročilé fázi klinického zkoušení, jsou stovky. Jak to udělat, aby byly dostupné, budou muset řešit vlády, odborníci i zástupci farmaceutického průmyslu společně.

Zdroj: Medical Tribune