ERS 2016: Cesta k úspěšné terapii astmatu v reálném životě

V rámci kongresu Evropské respirační společnosti (ERS) uspořádala společnost Mundipharma International Limited sympozium, kterému předsedali charizmatický profesor David Price (Velká Británie a Singapur) a profesor J. Christian Virchow (Německo). V původním znění mělo sympozium název Navigating the bronchial tube: connecting the routes for successful real‑life outcomes in asthma care. Ten, kdo stál před mapou londýnského metra, ví, jak je těžké najít správné a rychlé spojení (třeba jen z letiště Heathrow do ExCeL). V této změti linek našli tvůrci programu sympozia inspiraci.

„Možná je skutečně jednodušší najít to správné spojení metra z jednoho konce Londýna na druhý než úspěšně léčit astma,“ nadhodil v úvodu profesor Price. Když bylo metro, kterému Londýňané říkají „tube“, před 150 lety otevřeno, znamenalo to revoluci v hromadné městské dopravě. Od té doby „tube“ stále představuje nejdůležitější dopravní systém v mnoha světových metropolích a hraje významnou roli v reálném životě jejich obyvatel. V podobné roli se ocitly inhalátory, které vznikly ve čtyřicátých a padesátých letech minulého století. Současné moderní inhalátory pomáhají mnoha nemocným zvládat onemocnění v každodenním životě.

Cílem léčby astmatu je dostat symptomy a exacerbace pod kontrolu, to znamená podle GINA (Global Initiative for Asthma) co nejméně denních příznaků (výskyt dvakrát nebo méně za týden), co nejméně nutnosti užít úlevové terapie (dvakrát nebo méně za týden), žádnou limitaci fyzické aktivity, žádné noční symptomy, zachované normální plicní funkce (PEF nebo FEV1) a žádné exacerbace. V tom případě lze předpokládat, že nedojde k dalším patologickým mechanismům, které vedou k zúžení bronchů, hypoventilaci alveolů a remodelaci bronchiální stěny.

Pro nemocného jsou však důležitá jiná kritéria: jak budu fungovat v reálném běžném životě. O tom vypovídá statistika, která praví, že úplně i částečně kontrolované astma zapříčiní méně absencí v práci a ve škole než astma nekontrolované.

Současný koncept astmatu podle GINA

Astma je spíše skupinou heterogenních onemocnění, která mají podobný klinický obraz, než onemocněním jediným. V současnosti probíhá proces, který vede k rozpoznávání různých klinických a zánětlivých fenotypů astmatu.

Klasifikaci astmatu je možné stanovit podle kvantitativních kritérií: tíže, průběhu, počtu exacerbací, reverzibility změn, symptomů apod., či podle kvalitativních hledisek (alergické astma, aspirinem či námahou navozené astma, eosinofilní, neutrofilní astma).

„Počet eosinofilních granulocytů odpovídá aktivitě astmatu a napomáhá stanovit správné dávkování kortikosteroidů a včasnou detekci exacerbace astmatu,“ řekl profesor Virchow. Vyšší koncentrace eosinofilního kationického proteinu (ECP) ve sputu koreluje s reverzibilitou bronchiální obstrukce. Podle současného poznání jsou strukturální změny dýchacích cest důsledkem chronického zánětu, přičemž k zánětlivým změnám a remodelaci dochází paralelně. Těžké a časté exacerbace predikují výrazné poruchy plicních funkcí u astmatiků.

Léčba astmatu podle jeho tíže

V první linii léčby se používají malé dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS), v případě potřeby krátce působící bronchodilatancia (SABA), v druhé linii je možné přidat k nízkým dávkám IKS antagonisty leukotrienových receptorů (LTRA), případně SABA. Ve třetí linii je doporučováno zvolit nízké dávky IKS + LABA, respektive střední dávky IKS nebo nízké dávky IKS + LTRA, v případě potřeby SABA nebo nízké dávky IKS/formoterol. Ve čtvrté linii podáváme střední až vysoké dávky IKS/LABA, případně tiotropium, nebo vysoké dávky IKS + LTRA, a jako pomocnou terapii SABA nebo nízké dávky IKS/formoterol. V páté linii se pak mohou navíc použít tiotropium, mepalizumab, omalizumab a perorální KS.

K farmakologické léčbě patří i nefarmakologická: edukace pacienta, aby byl schopen selfmonitoringu a přizpůsobení léčby svému aktuálnímu stavu, léčba komorbidit (kouření, obezita, anxieta), fyzická aktivita, vyhýbání se spouštěcím momentům, je‑li to možné. Dovolí‑li to ustupující příznaky (po dobu tří měsíců), je pak možné snížit dávky IKS či je úplně vysadit.

Flutiform – výhoda fixní kombinace v jednom inhalátoru

Fixní kombinace vylučuje monoterapii LABA bez IKS (protizánětlivé léčby), jde o vyváženou terapii astmatu. Navíc je fixní kombinace spojena s lepší adherencí k léčbě (vyšší compliance). Fixní kombinaci zahrnují dostupné doporučené postupy.

V roce 2012 byl uveden na evropský trh přípravek Flutiform (IKS/LABA), který obsahuje flutikason propionát (50, 125 a 250 μg v jedné dávce) a formoterol fumarát (5, 5 a 10 μg v jedné dávce) v tlakovém obalu (pMDI, pressure‑metered dose inhalers).

Studie nejsou reálnou praxí

Profesor David Price hned v úvodu zdůraznil, že účinnost není totéž jako efektivita. Účinnost je posuzována v klinických studiích u určité části vybraných pacientů za optimálních podmínek. Účastníci studií mají vysokou adherenci k léčbě, navíc je jim věnována mimořádná pozornost a jsou výjimečně pečlivě edukováni. Ve skutečném životě je vše jinak. Podle průzkumů používá jen zlomek pacientů (řádově jednotlivá procenta) léky správně. Zapomínají, nedodržují správnou inhalační techniku, což se projeví na zhoršené úrovni kontroly astmatu. Čím více léků nemocný užívá, tím více chyb má „šanci“ udělat a také těchto „příležitostí“ využije.

Všechny fixní kombinace IKS/LABA v klinických studiích vykazují podobné výsledky. Jak tomu však je v reálné praxi? V studii, která sledovala účinky změny terapie z FP/SAL na FP/FORM ve stejné dávce, bylo prokázáno, že změna na FP/FORM v pMDI snížila počet návštěv v ordinaci o 22 procent.

Studie ffairness: asthma control and quality of life nejenže potvrdila u fixní kombinace FP/FORM v pMDI po dvanácti měsících terapie výrazné zlepšení kvality života, ale také velmi pozitivně ovlivnila kontrolu astmatu (30,9 procenta pacientů s dobrou kontrolou astmatu na počátku, 54 procent po měsíci terapie a 65,3 procenta po 12 měsících léčby). Další klinické sledování z klinické praxe potvrzuje, že FP/FORM lépe kontroluje astma než FP/SAL (ve dvanáctém týdnu sledování).

Závěrem řekl profesor Price, že data sledování z reálné klinické praxe potvrzují, že FP/FORM má své místo v každodenní léčbě astmatu, přičemž je minimálně non‑inferiorní kombinaci FP/SAL.

Fixní kombinace FP/FORM v klinických datech a metaanalýzách

Profesor Alberto Papi (Itálie) se zaměřil na vhodnou kombinační terapii astmatu, a to především z hlediska snížení počtu exacerbací, což je důležitým kritériem kontroly astmatu. Jako exacerbaci definoval profesor Papi akutní nebo subakutní zhoršení příznaků a plicních funkcí oproti stabilizovanému stavu, které vyžaduje změnu léčby. Exacerbace astmatu mají negativní vliv na kvalitu života i plicní funkce. Správným spojením na reálné cestě ke kontrole astmatu je podle profesora Papi FP/FORM. Již z dříve publikované studie má fixní kombinace vyšší účinnost než samotný IKS. Mnohé další dlouhodobé studie však potvrzují, že i při léčbě IKS/LABA má určité procento pacientů exacerbace, které vyžadují léčbu antibiotiky, systémové podání kortikosteroidů, návštěvu pohotovosti, či dokonce hospitalizaci. Klíčovou roli v léčbě astmatu hraje adherence pacienta k léčbě a správnost inhalační techniky.

Podle metaanalýzy pěti krátkodobých studií fixní kombinace FP/FORM ve srovnání s monoterapií FP významně zlepšuje plicní funkce, snižuje četnost příznaků, zlepšuje kontrolu astmatu a snižuje pravděpodobnost výskytu exacerbací. Dále byla prokázána dobrá bezpečnost a také snášenlivost obou léčebných modalit. FP/FORM působí rychlou bronchodilataci (za 1–3 minuty, účinky přetrvávají déle než 12 hodin), což zlepšuje plicní funkce a vede k vyšší adherenci k léčbě. Účinky jsou závislé na dávce (100/10 μg vs. 500/20 μg): vyšší dávky výrazněji snižují tíži příznaků, poruchy spánku a zvyšují kvalitu života, rovněž snižují pravděpodobnost exacerbací.

V nedávno uveřejněné metaanalýze srovnávající účinek léčby FP/FORM s ostatními fixními kombinacemi pro léčbu astmatu v kritériu těžkých exacerbací, které vyžadují léčbu systémovými kortikosteroidy, se těžké exacerbace vyskytly u 2,3 procenta pacientů léčených FP/FORM, zatímco u ostatních fixních kombinací byl průměrný výskyt těžkých exacerbací u 13,2 procenta pacientů. FP/ FORM tedy představuje správné spojení v klikaté cestě ke kontrole astmatu, uzavřel profesor Papi.

Nejdůležitější je inhalátor

Doktor Omar Usmani (Velká Británie) představil výhody inhalátoru pMDIs, kterým je fixní kombinace FP/FORM aplikována. Přípravek nesmí zůstat v orofaryngu, ale musí proniknout až k terminálním bronchiolům. Podstatnými vlastnostmi aerosolu je rychlost průniku, velikost částic a teplota. Mlžina uvolněná z pMDI‑HFA má ve srovnání s mlžinou uvolněnou z pMDI‑CFC nižší rychlost a vyšší teplotu, což snižuje četnost výskytu kašle i paradoxního bronchospasmu. Zároveň je výrazně zvýšena plicní depozice léku a snížena nežádoucí orofaryngeální depozice.

Částice aerosolu z pMDI‑HFA mají menší medián aerodynamického průměru (MMAD = 1,1‒1,3 μm) než částice z MDI‑CFC (MMAD = 4,3 μm). Tyto extra jemné (extra‑fine) částice pronikají až do periferních dýchacích cest i do alveolů. Rovněž je výrazně zvýšen podíl respirabilních částic – FPF (částice pod 5 μm) z 18 procent na 35 procent ve prospěch MDI‑HFA. Další výhodou pMDI pro FP/FORM je integrované počítadlo dávek, které udává, kolik dávek je ještě k dispozici. Při průzkumu, jak jsou pacienti spokojeni s FP/FORM v pMDI, byla zjištěna vysoká míra spokojenosti a převládal názor, že se tento inhalátor snadno ovládá. Výrobce též poskytuje servis v podobě tréninku inhalační techniky pro lékaře, sestry, lékárníky, a to jak individuálního, tak skupinového.

Závěrem dr. Usmani zdůraznil, že inhalační technika je na léčbě astmatu tím momentem, který rozhoduje o míře kontroly nad astmatem, o počtu exacerbací a kvalitě života nemocného. Ani optimální fixní kombinace by totiž neúčinkovala, kdyby se nedostala na místo působení.

Zdroj: MT