Do Krumlova hypertenziology lákala nejen nová doporučení
Kouzelné prostředí historického centra Českého Krumlova bylo v letošním roce dějištěm nejvýznamnější odborné hypertenziologické akce. Od 4. do 6. října se zde konala XXIX. konference České společnosti pro hypertenzi (ČSH), která bývá tradičně spojována s konferencí pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS a konferencí pracovní skupiny Srdeční selhání ČKS. Největším lákadlem odborného programu byla kromě aktualit v diagnostice a terapii hypertenze a dalších kardiovaskulárních onemocnění první prezentace aktualizace doporučených postupů ČSH v léčbě hypertenze. O stručné hodnocení kongresu a přiblížení nových guidelines MT požádala prof. MUDr. Jana Filipovského, CSc., předsedu České společnosti pro hypertenzi.
Pane profesore, jaké bylo letošní setkání?
Příští rok tomu bude třicet let, co pořádáme výroční konference, a tu letošní nelze hodnotit jinak než jako velmi povedenou. K atraktivní lokalitě historického Českého Krumlova a kvalitnímu odbornému programu se přidalo ještě hezké počasí a výsledkem byla návštěva převyšující 630 osob, což představuje vyšší počet účastníků než v minulých letech. Ke spokojenosti návštěvníků jistě přispěla i změna organizace celého programu. V letošním roce jsme se rozhodli uspořádat tuto odbornou akci v prostorách Městského divadla a blízkého Hotelu Růže, čímž jsme chtěli usnadnit návštěvu konference všem zájemcům ubytovaným v centru města, kteří tak nemuseli absolvovat „náročný výstup“ do zámecké zahrady a jízdárny jako v minulosti. Jedním z „taháků“ letošního odborného programu byla první veřejná prezentace „Diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze“, která jistě vzbudila zájem jak lékařů v praxi, tak farmaceutických firem.
Jste prvním autorem těchto doporučených postupů. V čem se aktualizovaná verze zásadně liší od dosud platných doporučení?
Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze jsme naposledy vydali na začátku roku 2008 v návaznosti na evropská doporučení. Evropská společnost však vydá nová guidelines až v příštím roce a ve výboru České společnosti pro hypertenzi převládl názor, že doba od minulých doporučení je již dost dlouhá na to, abychom vydali novou verzi. Minulá evropská doporučení byla sice kvalitní, ale poněkud rozsáhlá a možná méně orientovaná na praxi, čehož jsme se snažili vyvarovat. A pokud se stane, že naše nová doporučení budou v některých bodech v nesouladu s evropskými guidelines, nepovažoval bych to za tragédii. Již před časem vyšla i nová britská doporučení, která jsou velmi odlišná.
Nicméně je skutečností, že rozvoj v oblasti hypertenze není v poslední době nikterak překotný, a tak naše nová prezentovaná doporučení v mnohém navazují na předchozí. Přesto jsme považovali za správné učinit některé změny. Obecným cílem léčby hypertenze zůstává snížení rizika vzniku kardiovaskulárních příhod. Z palety antihypertenziv jsme však vyčlenili antihypertenziva s univerzálním použitím, jimiž jsou inhibitory ACE, sartany a blokátory kalciových kanálů, jež můžeme použít u hypertenze jakéhokoli typu s výjimkou hypertenze v těhotenství, kde se nedají použít inhibitory ACE a sartany. Mezi základní antihypertenziva patří i nadále diuretika a beta‑blokátory, které mají data z mortalitních studií. Je však třeba podotknout, že i když beta‑blokátory stále patří mezi základní přípravky, jejich role byla oslabena. Aktualizovaná doporučení definují tři základní dvojkombinace antihypertenziv. Jsou to inhibitor ACE nebo sartan spolu s blokátorem kalciových kanálů, což je kombinace první volby s průkazem účinnosti hlavně u vysoce rizikových hypertoniků, dále je to inhibitor ACE nebo sartan spolu s diuretikem, kombinace výhodná u starších nemocných, a třetí doporučovanou variantou, jež má data z velkých studií, je blokátor kalciových kanálů v kombinaci s diuretikem. Další kombinace lze používat u pacientů individuálně podle přítomných komorbidit. Je třeba dodat, že u sulfonamidových diuretik je žádoucí diferencovat mezi jednotlivými přípravky a preferovat metabolicky „neutrální“ přípravky. Indapamid má jako jediné diuretikum data ze studií s diabetiky a má také menší studie, dokládající, že při dlouhodobém podávání nezhoršuje tolerance glycidů. Na druhou stranu nejpoužívanější hydrochorthiazid má ze sulfonamidových diuretik největší diabetogenní potenciál a existují důkazy, že jeho antihypertenzní účinnost není tak velká jako u jiných diuretik. Data ze studie MrFIT zase říkají, že pacienti léčení chlorthalidonem mají nižší mortalitu než nemocní, kteří užívali hydrochorthiazid. Pokud tedy diabetik s hypertenzí potřebuje diuretikum do kombinace, měl by se preferovat indapamid, na druhém místě v užití diuretik by měl být chlorthalidon, zatímco v současnosti nejpoužívanější hydrochorthiazid by byl až na třetím místě.
Zmínil jste tři základní doporučované dvojkombinace v léčbě primární nekomplikované hypertenze. Kromě kombinace samotných léků podávaných v monoterapii existuje i množství fixních kombinací, u nichž je zmiňována především výhoda ve zlepšení adherence pacientů. Jak postupovat při jejich podávání?
Používání fixní kombinace je určitě výborný trend, také proto, že existují data dokládající vyšší antihypertenzivní účinnost fixního přípravku v porovnání s podáním jednotlivých účinných látek ve stejné dávce, ale samostatně ve dvou přípravcích. Nicméně doporučuje se začít samostatným podáním jednotlivých účinných látek, abychom si ověřili, jak na tuto kombinaci pacient reaguje, a pak postupně přejít na vhodný fixní přípravek, který umožňuje titrovat dávky jednotlivých složek.
V Evropské unii už jsou schválené dokonce tři přípravky s fixní trojkombinací účinných látek, což se dá považovat za dobrý trend. Při podání těchto léků bude však pro lékaře mnohem náročnější vybrat správnou variantu léku s nejvhodnější kombinací dávek jednotlivých účinných látek. Na českém trhu zatím tyto přípravky nejsou k dispozici. Lze jen dodat, že doporučovanou trojkombinací první volby je inhibitor ACE nebo sartan spolu s blokátorem kalciových kanálů a diuretikem.
V programu kongresu byly také dvě přednášky, které představovaly nová antihypertenziva. Můžete je stručně přiblížit?
Prvním byla prezentace duálního inhibitoru AT1 receptorů a vasopeptidáz, který má zatím jen pracovní označení LCZ696 a vyvíjí ho společnost Novartis. Ukazuje se, že duální inhibice AT1 receptorů a neprilysinu má velký potenciál v léčbě hypertenze i srdečního selhání. Filosofie léčby vychází z příznivých klinických účinků sartanů a experimentálních účinků inhibice rozpadů vasoaktivních natriuretických peptidů. Svým mechanismem účinku je tento lék podobný dříve zkoušenému omapatrilátu, který měl velkou antihypertenzní účinnost, přičemž výhodně snižoval více systolický než diastolický tlak. Pro zvýšený výskyt angioedému však nakonec nebyl schválen pro klinické použití. Tento nový lék by měl mít podobné vlastnosti, ale bez zvýšeného výskytu nežádoucích účinků. Potvrzení tohoto předpokladu musejí přinést až výsledky klinických studií.
Druhou novinkou je nový sartan s názvem azilsartan, jejž uvádí na náš trh společnost Nycomed. Jedná se o blokátor AT1 receptorů s vysokým antihypertenzním účinkem a dlouhým biologickým poločasem. Potěšující je také skutečnost, že výrobce chystá i fixní kombinaci s chlorthalidonem, který je zatím jako složka fixních přípravků poněkud opomíjen.
Vedle farmakologické léčby se v poslední době diskutuje i o možnosti použití renální denervace u rezistentní hypertenze. Je tato možnost zmíněna v nových doporučeních?
Metoda denervace renálního sympatiku se prudce rozvíjí od doby, kdy byly publikovány výsledky studií Symplicity 1 a 2. Ty však kromě velkého nadšení vzbuzují i mnoho otázek, protože u nich nebyla dobře provedena randomizace a také byla neadekvátně zvolena kontrolní skupina. V České republice ji v současné době provozuje asi šest pracovišť a zanedlouho se k nim připojí i Fakultní nemocnice v Plzni. Jedná se o nadějnou metodu, ale zatím je nutné považovat ji stále za výzkumnou, protože nám chybějí data z velké randomizované studie. Ta by měla být k dispozici na podzim roku 2013. Proto je na její pevnější zakotvení do terapeutických algoritmů ještě brzy. Je však také možné, že budoucí výsledky klinických studií odhalí i nové indikace, například potvrdí účinnost u pacientů s diabetickou nefropatií.
Nastaly v nových doporučeních i změny v cílových hodnotách krevního tlaku?
Co se týká cílového krevního tlaku, je obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mm Hg u všech pacientů s hypertenzí. U některých skupin nemocných se doporučují nové cílové hodnoty krevního tlaku. U starších hypertoniků bez komorbidit je např. možné tolerovat 150 mm Hg systolického tlaku a k léčbě přistupujeme i u osob nad 80 let. Naopak vysoce rizikoví hypertonici mají prospěch z přísné kontroly TK, a proto byl navržen cílový TK kolem 130/80 mm Hg. Týká se to zejména diabetiků 2. typu, diabetiků 1. typu s mikroalbuminurií, nemocných s poruchou funkce ledvin, po CMP a obecně osob s manifestní aterosklerózou. Kvůli zvýšené pravděpodobnosti nežádoucích účinků léčby se u takových nemocných doporučují častější klinické i laboratorní kontroly a pomalé zvyšování dávek léků.
V oblasti diagnostiky se vedle měření krevního tlaku v ordinaci doporučuje pro zlepšení adherence nemocných také měření tlaku v domácích podmínkách. Mělo by se tak dít nejlépe sedm dní v týdnu předcházejícím klinické kontrole. V tomto se navazuje na zkušenosti v léčbě diabetu, kde dnes již pacienti běžně monitorují domácí glykémie pomocí glukometrů. V oblasti hypertenze máme v tomto ohledu co dohánět.
Do programu kongresu byla zařazena také sekce nelékařských pracovníků ve zdravotnictví…
Tuto tradici jsme zavedli v roce 2006 na kongresu v Mariánských Lázních a od té doby se sekce koná každý rok. Účastní se jí nelékaři ze všech pracovišť, která se léčbě hypertenze věnují. To pomáhá navazování bližších kontaktů a utužování spolupráce mezi jednotlivými pracovišti. Postupem času je také patrné, že úroveň přednesených příspěvků roste a rozvíjí se následná diskuse, což napomáhá zvyšování odborné úrovně těchto specializovaných sester.
Můžete uvést, co je nového v oboru hypertenze za poslední roky?
Obor hypertenze trochu zpomalil – nové poznatky o farmakologické léčbě přibývají dnes pomaleji, než tomu bývalo dříve. Důvodem je nová orientace některých farmaceutických firem na jiné obory, především na problematiku poruch metabolismu a onkologii či oblast léčby poruch koagulace. To však neznamená, že problémy spojené s hypertenzí byly vyřešeny. Stále jich mnoho zbývá, například předcházení hypertenzi, kdy a jak zahajovat léčbu, abychom předešli těžkým formám nemoci.
Největší výzkumnou oblastí hypertenze je genetika, ale přestože se do ní celosvětově investují obrovské finanční prostředky, přínos je zatím malý. Na zásadní objevy v této oblasti, které by mohly mít praktický dopad na léčbu, stále čekáme. V nejbližších letech bych proto očekával nové poznatky právě v těchto oblastech, které dříve nebývaly v popředí zájmu na významných mezinárodních konferencích, protože jsme se všichni zajímali o výsledky velkých randomizovaných, klinických studií.
Od roku 2011 stojíte v čele České společnosti pro hypertenzi. Můžete závěrem zhodnotit, co se za tuto dobu podařilo?
Česká společnost pro hypertenzi se kromě pořádání odborných akcí snaží také aktivně vystupovat v lékové politice a usiluje o uznání úhrady nových výkonů zdravotními pojišťovnami. V současné době se např. podařilo prosadit úhrady měření rychlosti pulsové vlny, které je zlatým standardem při posuzování tuhosti centrálního řečiště. Tento výkon by měl být proplácen zdravotními pojišťovnami od roku 2013. Je třeba dodat, že se jedná o výsledek dlouhého a nelehkého úsilí. Ke kontrole hypertenze by také velmi pomohlo, kdyby pojišťovny přispívaly na nákup kvalitních domácích tonometrů, podobně jako přispívají na nákup glukometrů u diabetiků, jak jsem se už zmínil. Očekávám však, že vzhledem k současné ekonomické situaci tato jednání budou ještě obtížnější.
Zbývá ještě čtenáře pozvat na jubilejní 30. ročník konference České společnosti pro hypertenzi…
Příští rok se jubilejní ročník naší konference bude konat v Mikulově, a to v termínu 19. až 21. září. Všichni zájemci jsou srdečně zváni.
Zdroj: Medical Tribune