Dieta, fibráty, statiny a biologická léčba

Metaanalýta se 170 000 pacienty prokazuje, že snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l vede ke snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění o 21 %, a to platí jak pro srdeční, tak i mozkové příhody. Statiny ve studiích nejenže snižují kardiovaskulární riziko, ale rovněž celkovou mortalitu.

Statiny s pozorností k dávce bezpečné

Nejdůležitější zásadou je, že léčba nesmí škodit. V současnosti je prokázána bezpečnost statinů v obvyklých terapeutických dávkách. Přesto je nutné mít na paměti, že statiny stejně jako jiné léky mohou mít nežádoucí účinky. Vyšší dávky provází i vyšší riziko výskytu nežádoucích účinků. Statiny zvyšují riziko diabetu druhého typu o 9 % (atorvastatin a rosuvastatin) a toto riziko je přímo úměrné schopnosti snížit koncentraci cholesterolu. Týká se především predisponovaných lidí s metabolickým syndromem nad 60 let. I u nich je však poměr benefitu k riziku 10 : 1. Z dalších nežádoucích účinků jmenoval prof. Češka vzácnou rabdomyolýzu a benigní, i když nepříjemné myalgie či únavu.

Výhody kombinační léčby

Je‑li z terapeutických důvodů nutná eskalace dávky, měl by lékař zvážit, zda nebude vhodnější zvolit kombinační terapii statinu s ezetimibem. Stejný efekt na snížení LDL cholesterolu jako dvojnásobná dávka statinu s vyšším rizikem nežádoucích účinků přinese kombinace s ezetimibem při zachovaném výhodném bezpečnostním profilu. Kombinují se zde dva mechanismy účinku – statiny brání syntéze cholesterolu v játrech a ezetimib blokuje resorpci ze střeva. Kombinace je účinná i u diabetiků, zlepšuje endoteliální dysfunkci a funguje u různých typů dyslipidémií. Ezetimib snižuje i postprandiální lipémii, která je – jak podotkl řečník – ve vyspělých zemích setrvalým stavem. Postprandiální lipémie trvá zhruba 6 hodin, což při 3 až 4 jídlech denně navozuje trvale zvýšenou koncentraci lipidů v plazmě.

To, že je nutné hodnotit kardiovaskulární riziko u různých typů dyslipidémií odlišně, potvrdilo několik velkých prospektivních studií. Vždy je nutné je léčit komplexně a využít při tom i kombinační léčbu, například s agonisty PPAR alfa nebo gama. Fibráty (agonisté PPAR alfa) jsou vhodné u pacientů s extrémním rizikem. U diabetiků 2. typu fibráty příznivě ovlivňují mikrovaskulární komplikace (studie FIELD). Agonisté PPAR gama – glitazony (v současnosti jen pioglitazon) – fungují jako antidiabetika, ale současně snižují i kardiovaskulární riziko. Je snaha vyvinout přípravek, který by zvýšil HDL cholesterol a ovlivnil triglyceridy.

Směrem vpřed

Vývoj nových přípravků nelze zastavit. Lomitapid ovlivňuje syntézu lipoproteinů v játrech, využívá se raritně jen u homozygotní familiární hypercholesterolémie a je k dispozici jen v USA. V ČR je diagnostikováno jen sedm takových pacientů a jsou léčeni jiným způsobem.

Mipomersen blokuje mRNA pro apolipoprotein B100, čímž je ovlivněna syntéza LDL cholesterolu. Lék bude vhodný opět pro homozygotní familiární hypercholesterolémii. Snižuje koncentraci LDL cholesterolu o dalších 25 % více než léčba statiny. Podává se subkutánně. Enzym PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin 9) ovlivňuje funkci receptoru pro LDL cholesterol. Na možnost ovlivnění tohoto mechanismu upozornila skutečnost, že nosiči mutace genu PCSK9, s níž byla spojena snížená funkce enzymu PCSK9, měli významně nižší riziko kardiovaskulárních onemocnění (o 88 %) a měli i sníženou koncentraci cholesterolu o 30 procent. Toto zjištění nastartovalo vývoj protilátek proti tomuto enzymu a v současnosti je již u několika farmaceutických společností tento lék ve fázi III klinických studií. Podává se také subkutánně jednou za dva týdny, což pacienti ve studiích vítají.

Kdy si poradíme s HDL?

O vlivnění HDL cholesterolu je větším problémem, některé léky byly staženy z trhu, u některých byl vývoj zastaven. Nadějné jsou anacetrapib a evacetrapib, které zvyšují v klinických studiích HDL cholesterol o 130 až 140 procent. V současnosti probíhají mortalitní studie s těmito léky.

Podle předběžných výsledku aleglitazar působí na všechny složky metabolického syndromu a zatím nevykazuje žádné závažné nežádoucí účinky. V současnosti probíhají studie ověřující účinky aleglitazaru vs. placeba u nemocných s metabolickým syndromem. Stabilizaci aterosklerotického plátu nabízí darapladib ovlivněním fosfolipázy A2 asociované s lipoproteiny (Lp‑PLA2). Budoucnost bude patřit tedy i biologické léčbě aterosklerózy, přičemž bude rovněž nezbytné zachovat komplexní přístup, kde má pohyb své nezastupitelné místo.

Zdroj: Medical Tribune