Diagnostika carcinoma cervicis uteri na rozcestí

Karcinom čípků děložního lze již dnes úspěšně diagnostikovat ve stadiu prekanceróz, které je histologicky definované stadiem CIN III a carcinoma in situ, kdy nedochází k metastázám. Diagnosa na této urovni je klíčová, protože od stadia Ia1 již nádor metastasuje a vyšší stadia karcinomu čípku podle statistik k trvalému vyléčení pacientky nevedou, i když je primární nádor ještě operabilní. Smrt v horizontu několika let způsobují metastasy. Přesto statistiky mluví o neklesající incidenci pokročilých stadii karcinomu čípku a setrvalé mortalitě pacientek. Ročně je hlášeno 1200 nových onemocnění a 450 pacientek ročně umírá. (Freitag P. Papillomavirové infekce v gynekologii 1.vyd., Praha, Triton 1998) Tato statistika se prakticky nemění a je jasné, že onkologická „síť“ je nastavena špatně. Příčiny tohoto stavu jsou jak na straně pacientek, tak gynekologů, ale může za něj i centralizace diagnostiky do lůžkových gynekologických oddělení a koncepce diagnostiky vnucená gynekologům v ambulancích a laické veřejnosti postavená na cytologickém screeningu.

Úvodem je vhodné si připomenout, co se používá k diagnostice karcinomu čípku a jaké jsou možnosti těchto vyšetřovacích metod.

1. Anamnesa (postkoitální krvácení, jiné nepravidelné krvácení, recidivující výtok)

2. Klinické vyšetření (speculum, bimanualní vyš.)

3. Kolposkopie

4. onkologická cytologie brush technikou

5. Kyretáž hrdla, excize exocervixu, vícebodová punch biopsy

6. HPV diagnostika metodou PCR ( HPV typy 16,18,31, 33)

7. Konizace, cylindrická disekce hrdla děložního

Onkologická cytologie

Široké laické veřejnosti a taky ambulantním gynekologům byla cytologie vnucena jako zázračná metoda detekce karcinomu čípku. Je to ale pomocná vyšetřovací metoda, která popisuje isolované buňky, změny jádra a cytoplasmy v mikroskopickém obraze. Cytologie jenom indikuje provedení biopsie. Exaktní diagnosu karcinomu čípku a dysplasie ve smyslu CIN stanovuje patolog z fixovaného preparátu odebrané tkáně. Cytologie je zatížena vysokým procentem falešně negativních a positivních výsledků. Nikdo na základě positivní cytologie neprovede konizaci nebo hysterektomii. Nešlo by to i z forenzních důvodů. Pro cytologická centra je to dobrý byznys, provádí se centrálně a proto má prioritu č. 1 jako screeningová diagnostická metoda. Samozřejmě je to dobrá pomocná screeningová diagnostická metoda, která však při negativitě sníží u většiny gynekologů ostražitost, způsobí diagnostickou pasivitu a podcenění dalších diagnostických metod. Jsou totiž gynekologové, kteří hlasitě mluví o tom, že negativita cytologie vylučuje možnost incidence karcinomu v horizontu 1-2 roků a tedy stačí interval kontrol u žen v ambulanci prodloužit na 2 roky.

Kolposkopie je výborná screeningová metoda v rukou ambulantního gynekologa, pokud pravidelně kolposkopuje. Z pohledu ČGPS a řady publikací v odborném tisku ale jako screeningový nástroj vůbec není uváděna a některé články doporučovaly dokonce její přeřazení na úroveň sekundární prevence do rukou „experta“ na kolposkopii. Tedy lékaře v nemocnici, který vede rizikovou onkologickou poradnu. Zde uvedu jednu kasuistiku z vlastní praxe.

Pacientce J. C. 1950, byla v r. 1994 provedena kyretáž hrdla děložního pro cytologii PAPA III+ a susp. kolposkopický nález. Histologie benigní. Při kontrole však přetrvával suspektní kolposkopický nález hlavně na č. 6 na přechodu do endocervixu. Popsána jasně hrubá papilární spodina , atypické cévy a doporučena konizace . Na lůžkovém odd. gynekologie ale konizace neprovedena a pacientka propuštěna. Kompromisem mohla být samozřejmě excize z místa, které ambulantní gynekolog popsal. Pacientka po propuštění změnila lékaře ( proč asi ?) Po půl roce konečně provedena hysterektomie a zjištěn karcinom čípku st. Ia2 z preparátu.

Nevěřte na expertní kolposkopii. Pokud ambulantní gynekolog pravidelně používá kolposkop, tak je na vyšší úrovni než expert v nemocnici, který se primárně věnuje operativě a kolposkop používá max. 2x za týden.

HPV diagnostika

Výsledek vyšetření může být positivní nebo negativní. Positivní nález ale neříká nic o tom, zda již virová infekce nastartovala onkogenní změny v genomu –DNA epitelialní buňky nebo jde o perzistující infekci bez onkologického významu. Zde pomůže kolpokopie, která odhalí abnormální nálezy a cytologie, která může být positivní. Je to přínosná metoda, protože lze vysvětlit pacientce důvody dispenzarizace a častějších kontrol.

V kombinaci s positivním nálezem cytologie a kolpokopie je racionalní provést bioptické vyšetření čípku. Z vlastní zkušenosti mám důkazy, že v případě histologických nálezů CIN III, CIN II z kyretáže hrdla byly nálezy z histologii po provedené konizaci pravidelně horší, pokud měla pacientka positivní HPV test před konizací. V kategorii CIN III před konizací bylo opakovaně zjištěno carcinoma in situ. Positivní HPV test před konizací může být dobrý prediktor v očekávání závažnější histologie. U menšího počtu konizací byly zjištěny dysplasie ve smyslu CIN III i v případech negativity HPV testu před vlastním výkonem.

Kyretáž hrdla, excize exocervixu, vícebodová punch biopsy

V článku Význam mikroabraze pro diagnostiku chorob děložního hrdla autorů Holub, Z., Voráček, J., Tretiník, P. (Československá gynekologie č. 1/1991, str. 44) autoři popsali význam ambulantních mikroabrasí hrdla děložního v diagnostice karcinomu čípku. Používali excochleační lžičku místo fenestrované kyrety. Konstatovali, že ambulantní provedení je přínosné, pro pacientky prakticky nebolestivé. Samozřejmě to bylo v době , kdy byl doc. Holub primář gynekologie z Kladna ještě šéfredaktorem Československé gynekologie. Pak se už články o ambulatních kyretážích přestaly objevovat v odborné literatuře a naopak se psalo o metodách prováděných centrálně v nemocnicích. Já jsem stejným způsobem prováděl ambulantní kyretáže ještě před r. 1989. S článkem doc. Holuba jsem se seznámil náhodně po mnoha letech. Na nátlak primáře gynekologie jsem pak až do r. 1993 dělal ambulantní kyretáže v nemocnici bez narkósy v analgosedaci na operačním sálku. Analgosedace Tramal gtt 20kapek pro dosi samozřejmě ani nemusí být provedena, výkon prakticky nebolí. Spíše jde o placebo před výkonem. A samozřejmě v 90% případů nemusí být ani provedena dilatace hrdla děložního. Stačí správně zvolit velikost excochleační lžičky a jednoduše provést abrasi endocervixu. Odběr vzorku z exocervixu může být proveden jako vícebodová punch biopsy nebo prostá abrase ostrou excochleační lžičkou. V tomto případě lze i úspěšně odstranit nepravidelnou TZ a výsledkem je hladký čípek s klidným dlaždicovým epitelem. Odkazuji na svůj článek Hebort D. Gynekolog č. 1 ročník 20 , r.2011 jednodenní chirurgie v gynekologické ambulantní praxi  kde jsem vše vyčerpávajícím způsobem popsal. Tady jenom opakuji, že jsem od r. 1993 zachytil všechny potencialní karcinomy čípku u 101 žen , které byli definitivně ošetřeny a vyléčeny bez následků. Zisk pro pojišťovny včetně zaměstnavatelů přes 30 milionů Kč. Na druhé straně od r. 1993 zemřelo přibližně 9000 žen na karcinom čípku a jejich léčbu si netroufám odhadnout. Zde bych uvedl jenom jednu kasuistiku, která je realná a demonstruje jak může vypadat přístup gynekologa a skutečné náklady na léčbu pokročilého karcinomu.

Pacientka R.D navštívila r.2008 svého gynekologa pro postkoitální krvácení. Jako adekvátní reakce ze strany gynekologa se dala očekávat okamžitá kyretáž hrdla děložního, punch biopsy kolem zevní branky. NIC. Gynekolog anamnesticky zpovídal pacientku, zda nepoužívá erotické pomůcky. Za 3 měsíce opět v ambulanci pacientka ventiluje krvácení po pohlavním styku. Zastupující gynekoložka odkazuje pacientku na kontrolu za měsíc, kdy se má vrátit gynekolog z dovolené. Po půl roce od prvního vyšetření konečně přijata na gynekologii, okamžitě transport do fakultní nemocnice v Praze. Inoperabilní karcinom čípku, chemoterapie, kolostomie, oboustranná pyelostomie. Exitus letalis r.2010. Přitom stačilo při první návštěvě zasunout do hrdla excochleační lžičku, provést abrasi hrdla děložního a diagnosa byla na světe. Výkon by trval 30 sekund. Trestní oznámení na konkrétního lékaře policie odložila. Znalecký ústavní posudek vypracoval prof. gynekologie a přednosta patologického oddělení fakultní nemocnice v Olomouci. Moc by mne zajímalo s jakým závěrem. Stížnost na vrchní státní zastupitelství byla odložena, lékař postupoval správně. Byla konstatována vina na straně pacientky. Je veřejným tajemstvím, že v okrese Teplice byl odsouzen Dr. Hubáček proto, že neodebral cytologii pacientce, u které následně jiný lékař zjistil suspektní nález na čípku a po konizaci následovala radikální operace. Pacientka dosud žije. Na odsouzení se podílela svým postojem lékařská komora Teplice a jistý znalec  jméno znám) Podle policie ČR, státních zástupců a ústavních znalců je tedy nejlepší pokud se s pacientkou, která uvádí krvácení po pohlavním styku, nedělá nic. Jistě by VZP vyčíslila náklady na terapii, která stejně směřovala ke smrti a byla jenom paliativní. Kyretáž hrdla ambulantně stojí 400 Kč. Kyretáž v nemocnici plus vyplacené dávky nemocenské a ekonomická ztráta v době INAPTA 10000,-Kč.

Konizace , cylindrická disekce hrdla děložního

Následuje samozřejmě po positivním nálezu z provedené biopsie čípku děložního (CIN II, CIN III,  carcinoma in situ) event. v kombinaci positivní HPV, cytologie. Pokud je z kolposkopie, kyretáže hrdla, excize nebo punch biopsy zřejmé, že jde o invasivní karcinom tak je konizace včetně cylindrické disekce kontraindikována a má následovat radikální operace. Rozhodně nemohou sloužit jako primární screeningové nástroje detekce karcinomu čípku.

Indikace k biopsii čípku děložního

1. Postkoitální krvácení, jiné nepravidelné krvácení, kontaktně krvácející TZ

2. Abnormální kolposkopický nález

3. Kyretáž hrdla v rámci frakcionované kyretáže dutiny děložní

4. Abnormální onkologická cytologie

5. positivní HPV test v kombinacis positivní cytologii, kolposkopii

6. PC hrdla při indukci IUD fakultativně

7. Kontrolní PC hrdla po předchozí positivní kyretáži CIN I, CIN II

8. Kontrolní PC hrdla po konizaci s nálezem CIN III a ca in situ, pokud konizace byla

definitivním operačním řešením

9. Chronický výtok z hrdla nereagující na terapii zvláště s negativními bakteriologickými

Výtěry

10. Polyp hrdla děložního

Přesto se najde lékař znalec z oboru gynekologie, který písemně do znaleckého posudku uvede, že kyretáž hrdla v rámci separované kyretáže dutiny děložní je non lege artis postup. Údajně musí být tato kyretáž podložena positivitou cytologie?! Současně měl ale znalec k dispozici důkazy, že tato pacientka měla v anamnese CIN I, CIN II z předchozích kyretáží hrdla. PC hrdla tedy označil za postup non lege artis a současně napsal, že měla být provedena cylindrická disekce hrdla děložního, což je operace jako konizace a má následovat po zjištění prekancerosy z předchozí biopsie čípku. Volně přeloženo nám tento znalec říká: gynekologové zanechte cytologie, mikroabrase hrdla a rovnou pošlete zdravé pacientky jen tak na cylindrickou disekci do nemocnice. Tento znalec neuznává klinické indikace ke kyretáži hrdla. Nutno ještě dodat, že výkon se provedl v rámci revize dutiny děložní. Každý gynekolog ví, že samotná revize je spojena s abrazí endocervixu. Proto je racionální provést před kyretáží dutiny děložní separovanou kyretáž hrdla a vytěžit maximum z daného výkonu. Stejně by se měla dělat separovaná kyretáž hrdla i u všech interrupcí. Jednalo by se o histologický screening.

Ambulantní gynekologové versus nemocniční

Disociace na ambulantní lékaře a nemocniční tak, jak je nastavena v Čechách, nemá ve světe obdoby. Nemocniční gynekologové nemohou mít souběh privátní praxe a ambulantní gynekologové obvykle nemají klinické dny, neoperují. Je to pozůstatek komunismu, kdy na lůžkovém oddělení zůstávali „perspektivní gynekologové“ a ti „horší“ končili v ambulancích. Sametová revoluce toto ještě prohloubila. Na ambulatní gynekology vzhlíží lůžkoví lékaři dosud s despektem a velkým podceňováním. Úroveň ambulancí jak personální tak přístrojová se ale změnila k nepoznání. Samozřejmě k lepšímu. Na to reagovala i ČGPS, která považuje vybavené ambulance za denní stacionáře lůžkového oddělení, a od r. 2002 platí interní vyhláška, že tato ambulantní zařízení jsou oprávněna provádět lege artis ambulantní mininterrupce.

Je zde ale stále snaha o křečovitou centralizaci jednoduchých výkonů do nemocnic. Důvod je zřejmý. Jako vždy jde o peníze až na prvním místě. Typickým příkladem je kyretáž hrdla děložního. Přináší ročně desítky milionů do nemocnic a prestiž nemocničních lékařů, kteří první sdělí pacientce diagnosu prakancerozy a nutnost provedení konizace nebo jiné operace. Údiv by jistě vyvolalo píchání injekcí i.m. v narkose. PC hrdla v narkose se ale považuje za normu.

V r.1993 při kolaudaci privátní ordinace jsem samozřejmě musel projít schvalovacím řízením lékařské komory. Kolega gynekolog provedl kontrolu ordinace, tak že ji neprovedl. Do písemného závěru však napsal, že nemám potřebné nástroje pro instrumentální výkony PC hrdla, PC separe, revize atd. Prokázalo se, že kolega lhal a podváděl. Nástroje byly k dispozici. Stížnost na lékařskou komoru, dokonce na ministerstvo zdravotnictví zůstala bez odpovědi. Kolega povýšil a dnes je významný funkcionář lékařské komory. V České kotlině jsou právě tyto charakterové vlastnosti preferovány pro karierní postup. V kontextu tohoto článku chci jenom poukázat na metody centralizace, které trvají dosud. Trochu připomínají kolektivizaci po r.1948 v době reálného socializmu. Tento funkcionář lékařské komory bojuje dál za myšlenku centralizace a podává na ambulantního lékaře trestní oznámení pro fiktivní

pokusy přerušení těhotenství, kdy skutečný důvod je ambulantnímu lékaři přes orgány činné v otázkách trestně-právních zakázat činnost a dosáhnout svého. U hlavního líčení mluví o tom , že péče, kterou gynekolog poskytuje je zvláštní a poskytována zvláštním způsobem aniž specifikuje další podrobnosti. Ve světě se provádí terapie a diagnostika ambulantně v 80% a 20% v nemocnicích. U nás zůstává tento poměr obrácen, a proto dochází k finančnímu deficitu pojišťoven a těžce se shání peníze na náročnou terapii a diagnostiku

Závěr

Zvrátit současný stav incidence a mortality karcinomu čípku je možné jenom decentralizací diagnostiky do ambulancí praktických gynekologů. Kyretáž hrdla děložního, punch biopsy nebo prostá abraze exocervixu excochleační lžičkou jsou výkony, které vůbec není nutné provádět v režimu celkové anestesie v nemocnici. Excochleační lžička je lepší nástroj než fenestrovaná kyreta. Záchytnost prekanceróz je výborná a od r.1993 jsem zaznamenal jenom jeden případ , kdy kyretáž neodhalila počínající rakovinu. Každý gynekolog samozřejmě dále pacientku sleduje a není problém v krátkém časovém intervalu výkon kyretáže opakovat nebo odeslat do nemocnice na konsilium, případně na konizaci, cylindrickou disekci. Počet mikrobiopsii hrdla děložního by samozřejmě stoupl, ale výdaje na diagnostiku v celostátním měřítku naopak významně klesly. Vybavení všech gynekologických ambulancí by bylo jednoduché a levné. Instrumentárium je jednoduché až primitivní. Nemá smysl to vyjmenovávat, protože každý gynekolog ví, co je na PC hrdla nutné. Cytologický screening by v řadě případů doplnil a nahradil screening histologický, který vede k exaktní diagnose. Přínos cytologie by samozřejmě zůstal, ale tato metoda by se jasně definovala jako pomocná metoda, která jenom indikuje provedení biopsie. Laické veřejnosti by bylo jasně řečeno, že osobnost gynekologa je rozhodující v diagnostice této zákeřné nemoci a ne cytologie, HPV odběry atd. Každá návštěva v ambulanci inteligentního gynekologa je současně nejdůležitějším screeningem. Je nutné jasně definovat intervaly návštěv. Minimálně lx za rok, optimálně 2x rok. Praktičtí gynekologové nemohou rezignovat na natěrače cytologii, HPV odběrů. Jejich přístup k diagnostice musí být aktivnější a rozhodnější. Vhodnou kombinací diagnostických metod a využíváním indikací k biopsii by se významně snížila incidence pokročilých stadii karcinomu čípku a mortalita na tuto nemoc. Pokud jsem byl schopen od r.1993 dosud zachytit všechny potencialní  karcinomy čípku v preinvasivním stadiu bez možnosti metastáz, nevidím jediný důvod, proč by to nešlo ve všech gynekologických ambulancích.

MUDr. Dušan Hebort

Gynekologická ambulance NeoGyn –Privat s.r.o

Most, Topolova 564/1374 PSČ 43401

Autor je odborným zástupcem společnosti a jednatel

Literatura

1. Freitag P. Papillomavirové infekce v gynekologii 1.vyd.,Praha ,Triton 1998

2. Hebort D. Gynekolog č. 1 ročník 20 , r.2011 jednodenní chirurgie v gynekologické

ambulatní praxi

3. Holub Z. et al . Význam mikroabrase hrdla děložního, Československá gynekologie 2/1991

str.44

Zdroj: www.tribune.cz