Diabetologický pohled na kongres AHA 2013

To je samozřejmě dáno tím, že diabetes má především kardiovaskulární komplikace; jak se často říká, diabetes je kardiovaskulární onemocnění.

Na letošním kongresu AHA nebyly prezentovány žádné nové velké terapeutické diabetologické studie, ale diabetu byla věnována kromě mnoha přednášek a posterů např. dvě večerní sympozia. První z nich se věnovalo kardiovaskulárním intervencím a shrnovalo problematiku známou např. ze studií BARI, kdy byla konstatována u ischemické choroby srdeční u diabetiků větší efektivita bypassových operací v porovnání s katetrizačními intervencemi. Zajímavé bylo sdělení, které poukazovalo na přechodně výrazně zvýšené riziko cévních mozkových příhod v prvních měsících po cévních intervencích. Přes tuto skutečnost přináší při pětiletém sledování bypassový kardiální výkon u diabetiků výrazně lepší výsledky než katetrizační koronární intervence, a to i při započtení mozkových příhod mezi sledované kardiovaskulární příhody. Druhý večerní blok se zabýval obecně kardiovaskulárním rizikem diabetiků. Konstatoval extrémní kardiovaskulární riziko při delším trvání nemoci a zopakoval známá fakta o kardiovaskulární bezpečnosti nových léků působících na inkretinovém principu.

Další zajímavým blokem přednášek byla sekce o srdečním selhání u diabetiků. Přinesla epidemiologická fakta o výrazně stoupajícím počtu srdečních selhání u diabetiků. Bylo konstatováno, jak důležité je volit u těchto pacientů antidiabetika – nepodávat glitazony a zatím opatrně podávat i gliptiny. Diskuse, zda má být srdeční selhání diabetika a nediabetika léčeno jinak, nepřinesla zásadní rozhodnutí. Znovu stejně jako v minulých letech byla diskutována patogeneze tzv. diabetické kardiomyopatie – kromě známé teorie glykace struktur myokardu však nejsou nové teorie příliš významné. Zajímavé je zjištění nižších hladin glukagon‑like peptidu 1 při srdečním selhání a za pozornost stojí i teorie, podle které dochází k rezistenci k inkretinům v endotelu a v myokardu. Další analýza studie SAVOR se saxagliptinem prezentovaná Rosenstockem ukázala, že k srdečnímu selhání po podání tohoto léku dochází daleko častěji u pacientů s anamnézou srdečního selhání. Gliptiny jsou tak pravděpodobně zcela bezpečné u pacientů bez anamnézy srdečního selhání.

Velmi mnoho prostoru bylo na kongresu věnováno fyzické aktivitě, která začíná být hlavním opatřením v primární i sekundární kardiovaskulární prevenci nejen u diabetiků.

Velice zajímavý byl blok věnovaný hnědé tukové tkáni, který v pěti přednáškách probíral morfologii a funkci tukové tkáně u nediabetiků i diabetiků. Ukazoval na její snížené množství a také změněné metabolické charakteristiky u diabetiků. Zdá se, že hnědá tuková tkáň a obnova její metabolické aktivity by mohla mít velký význam v primární i sekundární kardiovaskulární prevenci. V této oblasti by mohla působit celá řada nově vyvíjených léků. Tak zajímavý blok o těchto perspektivách léčby jsem dosud neslyšel ani na žádném diabetologickém či obezitologickém kongresu.

Sekce Obezita a kardiovaskulární onemocnění s názvem Beyond body weight zdůraznila význam obezity ve vyhodnocení kardiovaskulárního rizika. Rizika jsou u obézních vázána především na abdominální distribuci tuku a ani normální BMI před kardiovaskulárním rizikem nechrání. Znovu byl zdůrazněn i negativní význam kumulace perikardiálního tuku, tentokrát ve vztahu k atriální dysfunkci a k nestabilitě rytmu. V jiné sekci zazněla zajímavá přednáška o paradoxu obezity. Ten je uznáván u řady nemocí a nejvíce právě při srdečním selhání, kdy je známo, že obézní se srdečním selháním mají lepší prognózu než štíhlí se srdečním selháním. Japonští autoři důsledně rozdělili obézní pacienty se srdečním selháním podle přítomnosti kritérií metabolického syndromu a ukázalo se, že mortalitní riziko u obézních s metabolickým syndromem je větší a neplatí zde paradox obezity, zatímco u obézních bez metabolického syndromu paradox obezity platí. V mnoha přednáškách zazněla tradičně i dietologická problematika. Je např. zajímavé, že ve studii NHANES III byl v dietologických dotaznících zaznamenán vztah mezi dietně přijímaným fosforem a mortalitou. To je výsledek velmi přesvědčivý, vedoucí k závěru, že v kardiovaskulární prevenci by neměly být přijímány potraviny konzervované či ve výrobnách zpracované, jako například uzeniny, které zvyšují příjem fosfátu nejvíce. Jedna z prezentovaných analýz starší studie FIELD přinesla zajímavý diabetologický výsledek. Výrazně lepší kompenzace glykémie a nižší užívání antidiabetik bylo přítomno u těch, kdo měli na začátku studie vyšší HDL cholesterol. Lipidogram tak může ovlivňovat prognózu léčby diabetu na dlouho dopředu. Může jít o analogon tzv. metabolické paměti známé ze studie UKPDS.

Průběh letošní AHA, stejně jako ročníků minulých, ukazuje, jak velmi přínosná by byla společná jednání kardiologů s diabetology i u nás.

Zdroj: Medical Tribune