Diabetik v KV riziku v ordinaci praktika

Na satelitním symposiu společnosti Pfizer, které se uskutečnilo koncem dubna v rámci X. kongresu praktických lékařů a sester v Olomouci, vystoupil kardiolog prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., jenž působí na III. interní klinice 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Zabýval se problematikou diabetického pacienta v kardiovaskulárním riziku v ordinaci praktického lékaře – zajímalo jej především, jak je toto riziko vysoké a jak je možné je příznivě ovlivnit.

Etiopatogeneze aterosklerózy a nemocí jí podmíněných, včetně ischemické choroby srdeční, je multifaktoriální. Skutečná příčina nám zatím zůstává skryta, stále hlouběji však poznáváme metabolické choroby a poruchy, které významně zvyšují riziko aterosklerózou vyvolaných onemocnění. Některé tyto příčinné faktory jsou neovlivnitelné (věk, pohlaví, genetika), jiné ano, a jedním z klíčových „hráčů“ na tomto poli je diabetes mellitus.

Neveselý pohled do statistik

Diabetiků je v naší populaci opravdu mnoho, poslední data hovoří o 7 až 8 %, statistiky ÚZIS v roce 2009 evidovaly téměř 800 000 nemocných, jichž každoročně přibývá okolo 50 až 60 000. Velmi rychle naopak ubývá osob léčených pouze dietou, což je podle J. Hradce dobře, protože všechna současná guidelines hovoří o tom, že každý nově diagnostikovaný diabetik by se měl začít hýbat úměrně svému věku a fyzickému stavu, měl by dodržovat dietní a režimová opatření a měl by začít užívat lék první volby – metformin: „Bohužel narůstá počet diabetiků s chronickými komplikacemi, už se blíží jedné třetině celkového počtu. Evidujeme také více nemocných žen, což je dáno jednak delší průměrnou očekávanou dobou jejich dožití a jednak tím, že bývají častěji postiženy autoimunitními chorobami, včetně diabetu 1. typu,“ vypočítává.

Známé tabulky SCORE slouží ke stanovení absolutního kardiovaskulárního (KV) rizika (pravděpodobnosti, že dotyčný do 10 let zemře v důsledku KV onemocnění) a vycházejí z přítomnosti hlavních rizikových faktorů (věku, pohlaví, kuřáctví, výše systolického krevního tlaku a celkového a LDL cholesterolu). „V tomto výčtu chybí diabetes, jelikož prospektivní epidemiologické studie už v roce 1998 ukázaly, že prognóza diabetiků, kteří netrpí KV onemocněním, je stejná jako prognóza lidí v sekundární KV prevenci. Cukrovka je tedy od té doby skórována na úrovni sekundární prevence, a u diabetiků proto nemá smysl stanovovat absolutní KV riziko, stejně tak, jako nemá smysl stanovovat je u člověka po infarktu myokardu – je automaticky vysoké. Pokud má diabetik ještě navíc přítomné KV onemocnění, pak je jeho riziko mimořádné. Všechna preventivní opatření, která se u takových rizikových nemocných snažíme provádět, musejí být z tohoto důvodu přísnější a agresivnější,“ vysvětluje J. Hradec. To se také odráží v cílových hodnotách pro celkový cholesterol (< 4,5 mmol/l) a LDL cholesterol (< 2,5 mmol/l), který by v nových doporučeních u osob se souběžným KV onemocněním (tedy v maximálním riziku) měl klesnout pod 2,0 mmol/l, pokud je to možné.

Preventivní opatření musejí být multifaktoriální

Diabetici mívají bohužel ještě navíc přítomny další hlavní rizikové faktory – vysoké procento nemocných má kromě svého onemocnění ještě hypertenzi a poruchu metabolismu lipidů. „Z těchto důvodů musejí být i preventivní opatření, pokud mají být účinná, multifaktoriální. Snížíme‑li například dva rizikové faktory najednou, kupříkladu o něco málo krevní tlak a cholesterol, pak je výsledná redukce rizika jejich KV příhod naopak velmi podstatná,“ upozorňuje J. Hradec a dodává, že farmaceutický průmysl se ve smyslu souběžného ovlivnění KV rizikových faktorů snaží lékařům vycházet vstříc: „Můžeme například současně podávat antihypertenzivum a hypolipidemikum, v tomto smyslu máme k dispozici účinnou fixní kombinaci atorvastatinu a amlodipinu.“ Proč zrovna fixní kombinace těchto dvou molekul?

Proč amlodipin

Antihypertenzivum amlodipin je blokátor kalciových kanálů, který má velmi výhodné účinky. Jeho biologický poločas je 50 hodin – pokud tedy nemocný vynechá ranní dávku, nic dramatického se neděje, protože plazmatická koncentrace tohoto léčiva prakticky nezakolísá. „To je v terapii hypertenze důležité, stejně tak jako další vlastnost amlodipinu – lze jej s výhodou pro nemocné kombinovat prakticky se všemi jinými základními antihypertenzivy. Konečně třetí, velmi pozitivní skutečností je fakt, že tento přípravek se opírá o celou řadu recentních dat týkajících se jeho bezpečnosti a účinnosti, což platí i pro diabetiky s četnými komorbiditami,“ uvádí J. Hradec a v této souvislosti vyzdvihuje výsledky studie PREVENT s 825 nemocnými, jimž byla při užívání amlodipinu vůči placebu jako primární cíl koronarograficky kvantifikována tloušťka intrakoronárních plátů. Jako sekundární cíle byly sledovány i klinické příhody a ty ukázaly, že amlodipin u pacientů s ICHS snížil o třetinu počet hospitalizací pro nestabilní anginu pectoris, o 43 % redukoval nutnost koronárních revaskularizací a o třetinu celkový počet KV revaskularizací.

Studie ASCOT přinesla asi nejvíce přesvědčivých důkazů o jednoznačné výhodnosti podávání antihypertenziva amlodipinu v rámci prevence KV příhod. Její první fáze byla antihypertenzní – 20 000 hypertoniků bylo léčeno dvěma strategiemi: terapií založenou na amlodipinu nebo na beta‑blokátoru, a pokud k adekvátnímu snížení krevního tlaku nestačil jeden lék, byl k amlodipinu přidán inhibitor ACE perindopril a k beta‑blokátoru thiazidové diuretikum. Z tohoto počtu pacientů bylo 10 000 jedinců s mírně zvýšeným cholesterolem (< 6,5 mmol/l; viz dále) randomizováno k užívání atorvastatinu v malé dávce (10 mg/den) anebo placeba. Ve třetí fázi byly potom testovány kombinace různých léčiv. „Obě větve studie ASCOT byly předčasně ukončeny kvůli jasnému průkazu výhodnosti základní léčebné strategie s amlodipinem. Tento přípravek podávaný podle potřeby s perindoprilem (a dále podle potřeby s přidaným doxazosinem) vedl ve srovnání se strategií založenou na beta‑blokátoru ke statisticky vysoce významné redukci výskytu klinických příhod – o 24 % méně úmrtí z KV příčin, o 23 % méně cévních mozkových příhod, o 32 % pokles výskytu nestabilní anginy pectoris, a dokonce o 35 % nižší výskyt ischemické choroby dolních končetin,“ podotýká J. Hradec.

A proč zároveň atorvastatin

Atorvastatin vykazuje stejně jako amlodipin řadu výhod v KV prevenci. Toto velmi účinné a bezpečné hypolipidemikum má za sebou řadu důkazů o tom, že snižuje KV morbiditu i mortalitu. Ve studii ARTS bylo například prokázáno, že atorvastatin v dávce 10 mg/den u více než 2 000 diabetiků – kromě asi 40% snížení koncentrace LDL cholesterolu – snížil o 37 % výskyt velkých KV příhod (úmrtí, infarktů i cévních mozkových příhod – ty dokonce o 48 %). Z tohoto důvodu byla studie ARTS opět předčasně ukončena. Ve zmiňované 2. fázi studie ASCOT bylo sledováno 10 000 hypertoniků s dalšími KV rizikovými faktory, včetně zvýšeného cholesterolu, při léčbě atorvastatinem proti placebu. „Také tato větev studie byla předčasně ukončena, protože zde došlo k 36% snížení výskytu fatálních i nefatálních infarktů myokardu. Studie ASCOT tedy poskytla přesvědčivé podklady k vytvoření fixní kombinace amlodipin/atorvastatin pro současnou intervenci několika rizikových faktorů, a to nejen u diabetiků,“ říká na závěr J. Hradec.

Zdroj: Medical Tribune