Deprese v ordinaci praktického lékaře: klíčová je včasná diagnóza a výběr vhodného přípravku

Ze zahraničních epidemiologických studií vyplývá, že depresí trpí kolem 6 až 8 % populace. V České republice se to tedy týká přibližně 600 až 800 000 pacientů. Pro účinné vyhledávání jedinců s klinickou depresí je klíčová role lékařů prvního kontaktu. Praktický lékař má totiž s pacienty často nejosobnější kontakt a zároveň není zatížen společenskými předsudky, které stále bohužel přetrvávají vůči psychiatrům. Screening deprese je přitom jednoduchý a efektivní. Problematice antidepresiv v primární péči byl věnovaný blok v rámci VII. jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která proběhla v polovině dubna v pražském Slovanském domě.

Blok věnovaný léčbě depresí uvedl prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN: „Podle průzkumu, který jsme dělali na naší populaci, hledají lidé s depresí pomoc většinou nejdříve u nelékařů, tedy u rodiny a přátel. Z lékařů je to nejčastěji praktik a teprve až pak psychiatři, stejně tak relativně pozdě se obracejí na psychology. Ukázalo se navíc, že pacienti, kteří chodí pravidelně k praktickému lékaři, trpí depresemi častěji.“ Podle studie belgických autorů zahrnující více než 2 000 pacientů, kteří navštěvovali praktického lékaře z ORL, kardiovaskulárních, revmatologických nebo jiných příčin, a kteří byli psychologicko‑psychiatricky vyšetřeni, vykazovalo nějaký typ afektivní, úzkostlivé nebo somatoformní poruchy, poruchy příjmu potravy nebo závislosti až 40 % z nich. Podobnou studii prováděla u nás za pomoci kolegů – praktických lékařů – MUDr. Jaroslava Laňková, která následně metodicky navrhla screening depresí v ordinaci primárního kontaktu.

Jako nejúčinnější se jeví pokládat dvě otázky. Ta první je, zda pacient zažil během posledního měsíce smutnou náladu, pocit selhání, neúspěchu nebo beznaděje. Jako druhá by měla zaznít otázka, zda měl během posledního měsíce pocit, že se netěší z věcí, které běžně dělá rád, nebo o ně ani nemá zájem. Pokud pacient odpoví kladně alespoň na jednu z otázek, pak by se měl lékař na depresi zaměřit, provést další vyšetření a případně nemocného léčit. „S použitím těchto dvou otázek dosáhla doktorka Laňková výtěžnosti 8 % nově zjištěných případů, kdežto v ordinacích, kde screening neprobíhal, to byla jenom necelá 2 %,“ upozorňuje J. Raboch. Povědomí lékařů o léčbě klinické deprese se podle něj v poslední době výrazně zvýšilo: „Na konci 90. let jsme se ptali pacientů s depresí, zda (a případně čím) jsou léčeni. Velká část z nich nebyla léčena vůbec a ti, kteří byli, dostávali většinou benzodiazepiny. Antidepresiva, tedy léky pro tuto indikaci vhodné, dostávalo pouhých 13 % nemocných. V tuto chvíli mají praktičtí lékaři k dispozici doporučené postupy od již zmiňované kolegyně Laňkové a situace je značně optimističtější,“ dodává.

Výzvou je udržení compliance nemocných

O úloze praktických lékařů v této problematice hovořila také prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z Psychiatrické kliniky při FN Brno, jež se zabývala tím, kdy, jak a které léky na deprese nasadit. Zmiňuje aktuální doporučené postupy, podle nichž by měl být každý pacient s depresivní epizodou léčen nejméně 4 až 7 měsíců, což vyplývá z dynamiky průběhu onemocnění: „Takovou dobu totiž většinou trvá epizoda neléčené deprese. Nicméně se samozřejmě jedná o údaj, který se mezi jednotlivými pacienty značně liší. Jsou i takoví, kteří potřebují farmakoterapii celoživotně. Léčba by měla být rozdělena na tři etapy – akutní, pokračovací a udržovací. V akutní fázi je třeba co nejdříve odstranit příznaky a vrátit člověka do života. Ideálním cílem je dosažení úplné remise. Pokud bychom však nepokračovali v léčbě alespoň kýžené čtyři měsíce, riskujeme s vyšší pravděpodobností relaps onemocnění. Nicméně udržení compliance pacienta v této fázi vnímám jako velkou výzvu pro praktického lékaře. Pacienti mají totiž tendenci si léky po odeznění příznaků vysazovat, svoji depresi považují jenom za chvilkovou slabost.“

Tři faktory adherence

Komplikované deprese spadají většinou do kompetencí psychiatra, který pečuje o pacienty s dvěma a více prodělanými depresivními epizodami, s komplikovaným průběhem – s psychotickými příznaky a suicidální tendencí, komorbiditou, vážnou somatickou poruchou nebo s komorbiditou s abúzem. „Podávání dlouhodobé léčby je potom třeba zvážit u pacientů se třemi a více epizodami za posledních pět let, u nemocných s chronickou depresí, pozitivní rodinnou anamnézou, komorbiditou, dále u těch, kteří prodělali stresovou životní událost v iniciální fázi, nebo kde přetrvávají psychosociální faktory (resp. reziduální příznaky) a u všech chronických somatických onemocnění. Adherence k léčbě je pak klíčová a mají na ní vliv zejména tři faktory. Prvním je nemoc samotná, druhým pak schopnosti nemocného, jeho osobnost či životní styl, a třetím faktorem je úloha lékaře. Naopak pro podání krátkodobé léčby pod taktovkou praktického lékaře hovoří fakt, že pacient prodělává první epizodu lehké až středně těžké deprese,“ poznamenává E. Češková.

Výběr vhodného přípravku

Klíčovou otázkou zůstává výběr vhodného přípravku ze široké palety nabízených antidepresiv. V současné době volí praktičtí lékaři nejčastěji mezi inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a trazodonem, který patří jako jediný do skupiny serotoninových antagonistů a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SARI). Kromě vlivu na re‑uptake mediátoru navíc blokuje receptorový subtyp 5HT2A, který je zodpovědný za serotoninové nežádoucí účinky (jako jsou nespavost, agitovanost a sexuální dysfunkce), má rovněž anxiolytické účinky.

„Obě skupiny mají řadu výhod, mezi něž patří relativně jednoduché dávkování, dobrá snášenlivost, nepřítomnost anticholinergních účinků, na rozdíl od tricyklických antidepresiv. Tyto léky navíc nevykazují kardiotoxicitu. Našly si tak využití i v jiných indikacích než deprese, používáme je ke zvládnutí úzkostných a algických stavů nebo premenstruačního syndromu,“ vypočítává E. Češková a pokračuje s tím, že při výběru antidepresiv paradoxně nezohledňujeme celkovou účinnost léku, protože ta je v průměru u jednotlivých antidepresiv přibližně stejná – řídíme se spíše podle clusteru konkrétních dominantních příznaků, jež chceme terapií ovlivnit: „U pacientů s depresí rozeznáváme dva základní typy. U první skupiny převažuje útlum, zde jsou vhodná antidepresiva typu SSRI (nejčastěji volíme citalopram nebo escitalopram). U druhé skupiny dominuje úzkost a nespavost. Pro tuto skupinu je lékem první volby trazodon. V neposlední řadě zohledňujeme také nežádoucí účinky, které vadí pacientům s různou intenzitou i podle jejich životního stylu. SSRI ani trazodon nevedou k přibývání na váze. Trazodon nemá vliv na sexuální funkce, a budeme jej tedy spíše zvažovat u sexuálně aktivních pacientů. Výhodou trazodonu u nespavých, úzkostných pacientů je to, že si zpravidla vystačíme s monoterapií. Ušetříme tak nemocného zbytečnému vystavení benzodiazepinům či Z‑hypnotikům, jako je zolpidem.

Pacientům, jimž je nasazován trazodon k léčbě nespavosti u depresí, by měl být položen dotaz, jaký charakter jejich insomnie má. Pokud mají problém především s usnutím, tak by měl být podáván 2 až 3 hodiny před ulehnutím, při potížích s udržením kontinuity spánku stačí těsně před ulehnutím. Pokud bychom podali naopak třeba fluoxetin, tak riskujeme rozvoj poruchy spánku. Zajímat nás však bude také bezpečnost užívání, předchozí dobrá zkušenost s přípravkem u konkrétního pacienta nebo cena léku. V plné míře zde tedy uplatňujeme koncept ‚medicíny šité na míru‘.“

Podávání antidepresiv těhotným ženám

Samostatnou kapitolou je podávání antidepresiv těhotným ženám. Těhotenství je relativní kontraindikací SSRI a trazodonu, protože tyto léky mírně zvyšují riziko předčasného porodu, spontánního abortu a porodních komplikací. Přesto však nepůsobí teratogenně. Ze skupiny antidepresiv, která byla uvolněna pro preskripci praktickým lékařům, tvoří jedinou výjimku paroxetin, jenž je spojován se zvýšeným rizikem kongenitálních srdečních malformací. Podle nové studie skandinávských autorů, která porovnávala v registrech několik desítek tisíc žen, se ukázalo, že neléčená deprese v těhotenství potencuje předčasný porod a riziko abortu úplně stejně jako podávání adekvátních antidepresiv. Proto dnes převládá názor, že minimálně středně závažná deprese by se v těhotenství léčit měla. Pokud není dostačující psychoterapie, jež je u těchto stavů preferována, podáváme antidepresiva.

Důležitá je časná diagnóza deprese

Podle zásad podávání antidepresiv by se s léčbou mělo začínat co nejdříve od stanovení diagnózy, lék by měl být podáván v doporučených dávkách pravidelně vždy ve stejnou dobu a neměl by být vysazen minimálně tři měsíce po odeznění příznaků. „Hlavní ale je depresi včas diagnostikovat. Ukázalo se totiž, že je častější u pacientů s jiným somatickým onemocněním, jehož průběh následně komplikuje. Depresivní pacienti mají horší průběh například kardiovaskulárních chorob. Navíc deprese snižuje při léčbě somatického onemocnění ochotu spolupracovat. Kvalitní zvládnutí deprese tak nesporně představuje důležitou součást komplexní terapie,“ doplňuje v závěru E. Češková.

Zdroj: Medical Tribune