Dabigatran vs. rivaroxaban – porovnání dat „head to head“. Antikoagulační terapie u seniorů nad 65 let

Odhaduje se, že v EU má FS přibližně 20,9 milionu mužů a 12,6 milionu žen. Předpokládá se, že do roku 2030 vzroste počet pacientů s FS v EU na 14–17 milionů, přičemž každoročně bude FS nově diagnostikována u 120 000–215 000 pacientů.

Důležitost problematiky FS v ČR se stárnutím populace ukazuje fakt, že v roce 2030 bude ČR v počtu seniorů na druhém místě v Evropě. Závažnost FS dokreslují data o mortalitě a riziku vzniku iktu. V managementu FS jsou důležité zejména čtyři oblasti – léčení příznaků, kontrola srdeční frekvence – „rate control“, kontrola rytmu – „rhythm control“ a prevence trombotických příhod, především iktu, pomocí antikoagulační terapie. Doporučené postupy pro antikoagulační terapii jsou formulovány v dokumentu České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 2016, který vznikl na základě Doporučených postupů ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní [1,2].

Žijeme v éře, kdy již nejsme odkázáni jen na použití antagonistů vitaminu K (VKA), tedy warfarin, ale můžeme použít i nová antikoagulancia (NOAC), mezi která patří přímý inhibitor trombinu dabigatran a inhibitory faktoru Xa apixaban, rivaroxaban a edoxaban. Při volbě vhodného antikoagulancia se řídíme podle různých kritérií, přičemž základem je skóre CHA₂DS₂‑VASc, skóre HAS‑BLED, skóre SAMe‑TT₂R₂, musíme ale vycházet i z dalších faktorů, jako je hodnota clearance kreatininu apod.

Mezi nejčastěji užívané léky patří dabigatran a rivaroxaban. Jejich uvedení do praxe umožnily klinické studie RE‑LY (dabigatran) a ROCKET‑AF (rivaroxaban). V praxi jsou však velmi důležitá tzv. tvrdá data z reálné praxe. Hodnotíme nejenom efektivnost léčby či prevence antikoagulační léčby, ale také výskyt nežádoucích účinků této léčby, především výskyt závažného krvácení, a to intrakraniálního či gastrointestinálního. Mezi obzvláště rizikové skupiny patří skupina seniorů ve věku nad 65 let.

Hodnocení NOAC ve vztahu k VKA je dostatečně známé. Porovnání NOAC mezi sebou navzájem je podstatně složitější. „Head to head“ porovnání dabigatranu a rivaroxabanu bylo provedeno na základě retrospektivní kohortové studie Grahama et al. z FDA v USA u nových uživatelů antikoagulačních látek, kteří začali užívat jednu z uvedených látek od listopadu roku 2011 do 30. června 2014, analýza dat byla provedena v období od 7. 5. 2015 do 30. 6. 2016 [3]. Cílem retrospektivní nerandomizované studie bylo porovnat rizika tromboembolických příhod (TEN), intrakraniálního krvácení (ICH), velkých extrakraniálních krvácení a mortalitu u pacientů s nevalvulární FS, kteří užívají dabigatran nebo rivaroxaban v prevenci ischemické CMP. Kohortová studie hodnotila celkem 118 891 pacientů s nevalvulární FS ve věku nad 65 let, a to 52 240 pacientů léčených dabigatranem v dávce 2× 150 mg a 66 651 pacientů léčených rivaroxabanem v dávce 1× 20 mg (47 procent žen). Ve 100 procentech se jednalo o pacienty warfarin‑naivní. Během sledovaného období se objevilo 2 537 příhod posuzovaných jako primární cílový ukazatel. Jako statistická metoda, která ukazuje, jakou roli hrají korelované proměnné při odhadování účinku rizikových faktorů, byla využita analýza pomocí propensity skóre. Výsledkem hodnocení je, že užívání rivaroxabanu je ve srovnání s užíváním dabigatranu spojeno se statisticky nesignifikantním snížením rizika vzniku iktu (HR = 0,81; 95% CI 0,65–1,01; p = 0,07), statisticky signifikantním zvýšením rizika vzniku intrakraniálního krvácení (HR = 1,65; 95% CI 1,20–2,26; p < 0,001), statisticky signifikantním zvýšením rizika extrakraniálního krvácení (HR = 1,48; 95% CI 1,32–1,67; p < 0,001), včetně krvácení do gastrointestinálního traktu (HR = 1,40; 95% CI 1,23–1,59). Výsledky shrnuje graf.

Pravděpodobně je s užíváním rivaroxabanu u seniorů spojena i vyšší mortalita. Počet příhod intrakraniálního krvácení v souvislosti s užíváním rivaroxabanu eliminoval snížení rizika vzniku iktu. Vyšší antikoagulační efekt pozorovaný u rivaroxabanu může být způsoben vyšší dávkou podávanou jednou denně, nemůže být vyloučeno ani off‑label použití rivaroxabanu u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin.

Uvedená retrospektivní studie má celou řadu limitací, u mladších pacientů mohou být výsledky odlišné. Výsledky by se mohly lišit i u pacientů, u nichž byla změněna terapie VKA na terapii NOAC.

Závěry

Uvedená retrospektivní studie je novým milníkem v éře výzkumu NOAC: mezi sebou jsou porovnávány jednotlivé látky z této skupiny. V našem konkrétním případě se ukazuje, že by dabigatran ve srovnání s rivaroxabanem měl být preferenčně užíván u pacientů ve věku nad 65 let, a to z důvodu vyšší bezpečnosti i většího snížení rizika vzniku iktu u pacientů s nevalvulární FS. Bezpečnost užívání dabigatranu umocňuje i skutečnost, že v Evropě (a tedy i v ČR) lze u starších pacientů ve věku nad 80 let podávat dabigatran v nižší dávce 2× 110 mg, a existence specifického antidota idarucizumabu.

Literatura

1. Čihák R, Haman L, Táborský M et al. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní formulované ve spolupráci s EACTS. Cor et vasa 2016;58(6):728–771

2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation developed in Collaboration with EACTS. Europace 2016;18(11):1609–1678

3. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M et al. Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med 2016;176(11):1662–1671

4. Schaefer JK, McBane RD, Wysokinski WE. How to Choose Appropriate Direct Oral Anticoagulant for Patient with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Hematom 2016;95(3):437–449

5. Shenasa M, Camm JA. Management of Atrial Fibrillation. Oxford University Press: Oxford, 2015. ISBN 978‑0‑19‑968631‑5

Zdroj: MT