Dabigatran je během ablace bezpečnější než warfarin
Velké randomizované studie ukázaly, že NOAC jsou v prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní minimálně stejně účinná jako warfarin, avšak jsou bezpečnější zvláště z hlediska rizika intrakraniálního krvácení.
Dabigatran je během ablace bezpečnější než warfarin Nyní přibývají studie mapující potenciál těchto léků ve specifických klinických situacích. Na vztah antikoagulace a ablační léčby fibrilace síní se zaměřila studie RE-CIRCUIT. Ta porovnávala nepřerušenou terapii dabigatranem oproti nepřerušené terapii warfarinem. Její závěry byly v neděli 19. března zveřejněny na výročním zasedání American College of Cardiology – a hlavním sdělením v tomto případě je, že dabigatran byl spojen se statisticky významně nižší incidencí závažného krvácení.
Radiofrekvenční katetrizační ablace je účinná metoda léčby fibrilace síní, kontroly rytmu se díky ní dosáhne u 60 až 80 procent pacientů s paroxysmální fibrilací síní, zatímco při využití pouze farmakoterapie je tento podíl 20 až 40 procent. Tato léčba je však doprovázena nezanedbatelným rizikem tromboembolických komplikací a krvácení, což může ústit v srdeční tamponádu či cévní mozkovou příhodu. Je tedy o mimořádně důležité, jak během tohoto zákroku zacházet s antikoagulací.
Příslušné guidelines ESHRA z poslední doby doporučují provádět ablaci pro fibrilaci u pacientů léčených warfarinem bez jeho vysazení. U některých nemocných je možné zvážit nepřerušované podávání NOAC. V průběhu ablace je třeba podávat heparin i.v. k dosažení hodnoty ACT 300–350. Perorální antikoagulace má pokračovat alespoň dva měsíce po ablaci.
Podle metaanalýzy 25 studií (prospektivních i retrospektivních), které zařadily celkem 9 881 pacientů, je podání NOAC ve srovnání s warfarinem spojeno s 33% snížením rizika perioperačního krvácení při ablaci, výskyt CMP je pak podobný. V této práci, publikované loni v American Journal of Cardiology, byla ve studiích s NOAC antikoagulační léčba v období těsně kolem ablace přerušena, léčba warfarinem byla přerušována jen v některých pracích.
Při optimalizaci antikoagulační léčby během ablačního výkonu však dosud klinikům chyběla opora v datech ze studií přímo porovnávajících jednotlivé postupy. Tuto mezeru nyní zaplnila studie RE-CIRCUIT, v neděli 19. března zveřejněná na zasedání ACC a simultánně publikovaná v časopise New England Journal of Medicine. Ta hodnotila nepřerušované podání warfarinu versus nepřerušované podávání dabigatranu během ablace u nemocných s paroxysmální nebo perzistující nevalvulární fibrilací síní. Na tomto klinickém hodnocení spolupracovalo 104 pracovišť z jedenácti zemí. Jedna polovina nemocných při něm dostávala dabigatran etexilát v dávce 150 mg dvakrát denně, druhá polovina užívala warfarin v dávce cílené na INR v rozmezí 2,0 až 3,0. Ablace byla provedena ve čtvrtém až osmém týdnu nepřerušené antikoagulace a pokračovala minimálně osm týdnů po zákroku. Ablaci za těchto podmínek podstoupilo celkem 635 pacientů (317 na dabigatranu a 318 na warfarinu).
Primárním cílovým ukazatelem byla incidence závažného krvácení během výkonu a osmi týdnů po něm. Mezi sekundární cíle patřily další krvácivé komplikace a tromboembolické příhody.
I zde výsledky jednoznačně favorizují NOAC. Incidence závažného krvácení byla u dabigatranu statisticky významně nižší než u warfarinu. Ve skupině s dabigatranem k němu došlo u pěti pacientů (1,6 procenta), u warfarinu u 22 nemocných, tedy u 6,9 procenta (p < 0,001). To znamená snížení relativního rizika o 77 procent. U dabigatranu byl nižší především výskyt srdeční tamponády a také hematomů v oblasti třísla. Obě skupiny byly srovnatelné v incidenci menšího krvácení. Tromboembolická příhoda byla zaznamenána pouze jedna, a to u warfarinu – šlo o tranzientní ischemickou ataku.
„Výsledek studie RE-CIRCUIT ukázal, že ablační léčba fibrilace síní prováděná za nepřerušeného podávání dabigatranu je superiorní v porovnání s nepřerušeným podáváním warfarinu,“ shrnul ve Washingtonu hlavní investigátor studie prof. Hugh Calkins z Johns Hopkins Medical Institutions v americkém Baltimoru. V závěru své prezentace připomněl, že u dabigatranu je již možné v případě potřeby antikoagulaci v podstatě okamžitě zvrátit, a to díky idarucizumabu. Tento humanizovaný
fragment monoklonální protilátky rychle vytváří s dabigatranem velmi stabilní komplex a zruší tak jeho antikoagulační účinek. „Dostupnost specifického antidota, ačkoli nebylo potřeba u žádného pacienta v této studii, dále podporuje etablování nepřerušované léčby dabigatranem jako vhodné antikoagulační strategie u nemocných podstupujících ablaci z důvodu fibrilace síní,“ řekl prof. Calkins.
Zdroj: MT