Cyklus kazuistických sdělení o léčbě závislostí - Díl I. Na každé skleničce záleží
Strategie postupného snižování konzumace alkoholu je podle Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP oficiální alternativou k úplné abstinenci. Tímto způsobem lze abstinence dosáhnout i u jedinců, kteří zpočátku abstinenci odmítají. Zdravotní stav závislých pacientů i lidí, kteří pijí škodlivým způsobem, závisí i na množství alkoholu, které konzumují. Proto je redukce množství vypitého alkoholu důležitá. Již rok mohou lékaři (nejen adiktologové a psychiatři) podpořit snahu o snížení množství vypitého alkoholu farmakoterapií.
Nalmefen (Selincro) je modulátor opioidních receptorů, který ovlivňuje bažení (craving) pokračovat v pití. Oficiální indikace nalmefenu (podle SPC) je snížení spotřeby alkoholu u dospělých pacientů se závislostí na alkoholu, kteří mají vysoké riziko pití, jsou bez fyzických abstinenčních symptomů a kteří nevyžadují bezprostřední detoxifikaci. Nalmefen nemá preskripční omezení a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění.
Příklady táhnou
O tom, že skutečně funguje, přednášel na 56. česko‑slovenské psychofarmakologické konferenci MUDr. Petr Hrubeš z Psychiatrické kliniky LF Hradec Králové. Ve svém sdělení shrnul v praxi vypozorovanou typologii pacientů, u nichž strategie redukce konzumovaného alkoholu fungovala. Vycházel z dat souboru 48 pacientů z 22 psychiatrických a adiktologických ambulancí, která vypovídala o léčbě 33 mužů a 15 žen průměrného věku 48 let (33–73 let) s průměrnou délkou léčby dva měsíce (14 dní až 6 měsíců).
Podle vlastního pozorování i záznamů rozdělil dr. Hrubeš pacienty do pěti kazuistických skupin:
| Nalmefen jako „talisman“ posilující vůli pacienta nepít
| Nalmefen jako lék k profylaxi anebo odvrácení hrozícího excesu/tahu
| Nalmefen redukující rizikové dávky s cílem snížení frekvence a množství abúzu – „kontrolované pití“
| Nalmefen redukující abúzus s jasným cílem dosáhnout stabilní abstinence
| Nalmefen pro udržení abstinence – anticraving
Nalmefen jako „talisman“ posilující vůli pacienta nepít (aniž by ho polknul)
„Vědomí přítomnosti nového, účinného léku od renomované firmy mobilizuje vůli a sebeovládání pacienta ke zvládnutí bažení a abúzu. Krabička s lékem symbolizuje pomocnou ruku,“ charakterizuje první skupinu dr. Hrubeš. Do této skupiny lze přiřadit pacienty s nepříliš rozvinutou závislostí. Nalmefen zde účinkuje jako zaklínadlo, jak vyjádřil pětatřicetiletý invalidní důchodce, který dříve pil 4–5 piv a půl litru vodky denně: „…mně stačilo, že jsem věděl, že to funguje… Bylo by mně líto těch 139 Kč za tu tabletku… tak si radši ten chlast nedám…“
Nalmefen jako lék k profylaxi anebo odvrácení hrozícího excesu/tahu
Ve druhé skupině „kvartálních alkoholiků“ vidí dr. Hrubeš pacienty, kteří z užití nalmefenu mohou výrazně profitovat. Jde o lidi, kteří nepijí pravidelně, ale k excesu je vede nahromadění psychického napětí. Do této kategorie by podle dr. Hrubeše patřili i „společenští pijáci“, tedy podle typologie Jellineka typ beta. Charakteristické je, že tito jedinci ztrácejí po úvodních drincích kontrolu nad další konzumací. Zde je výhodou dávkování nalmefenu – ad hoc, které odpovídá i vzorci pití. Nalmefen je možné užít i jak před společenskou událostí v prevenci nekontrolovaného pití, tak v úvodu „rozjetého“ tahu nebo rizikové situace: „Selincro lze zapít druhým pivem“ – což připomíná tzv. „postinorový efekt“.
Následující kazuistika pana Ivana (41 let) vypovídá o jednom z prvních pacientů dr. Hrubeše. Rizikové faktory jsou již v rodinné anamnéze, otec pacienta původem z východního Slovenska odešel od rodiny, když byly Ivanovi dva roky, a dále s rodinou neudržoval styky. Ivan je zdráv, doposud problém neřešil. Je rozvedeným otcem dvanáctiletého syna, vysokoškolák ve vedoucí funkci. S excesivním pitím má problémy pět let, od rozvodu. Pije v několikadenních tazích, a to denně 10–15 piv a půl litru až litr destilátu. Po úvodních dvou sklenkách destilátu nebo piva se rozjíždějí „maligní“ několikadenní tahy, při nichž přichází nejen o peníze, ale i prestiž, což má devastující důsledky na téměř všechny složky jeho života. Ivanovy vztahy se opakovaně rozpadají, má narušený kontakt se synem a hrozí i zrušení soudem přiřčených návštěv syna. Problém začal řešit, když přišel již druhý vytýkací dopis od zaměstnavatele a Ivan pocítil strach o ztrátu zaměstnání.
První tablety nalmefenu doporučil dr. Hrubeš Ivanovi před očekávanou společenskou akcí, které se Ivan účastnil jako manažer a musel ji zvládnout „se ctí“. Předchozí podobné akce pro Ivana končily obvykle fiaskem. Po první tabletě nalmefenu cítil únavu a nevolnost, bolest hlavy, ale abstinoval po celý večer. Vegetativní dyskomfort dozníval i druhý den, což Ivan hodnotil jako „přijatelnou daň“ za to, že večer zvládnul. S odstupem dvou týdnů užil nalmefen podruhé a nežádoucí účinky se v mírnější podobě vyskytly po několik hodin, anticravingový efekt však zůstal nezměněn. V dalších čtyřech případech bylo užití nalmefenu bez nežádoucích účinků. V rizikových situacích byl schopen „udržet míru“ – konzumaci maximálně dvou až tří piv.
Asi po půlroce se opil po rozchodu s přítelkyní (neměl nalmefen u sebe), což mělo velmi nepříjemné důsledky (noc na záchytné stanici). Od té doby užívá nalmefen profylakticky jednu tabletu obden. Občas vypije dvě sklenky vína. S nalmefenem je spokojen, o abstinenci zatím neuvažuje. Ivanova konzumace alkoholu má sestupnou tendenci, takže je možné, že se k abstinenci dopracuje.
Zdroj: Medical Tribune