Čtyřiadvacet hodin, to je na Šobrův den málo

Dne 6. června 2012 se v krásném prostředí Lichtenštejnského paláce na pražské Malé Straně konal tradiční Šobrův den s podtitulem dvacátá šestá konference o hyperlipoproteinémiích. Akce pojmenovaná po svém zakladateli, „otci“ klinické lipidologie profesoru Josefu Šobrovi, je nejstarším pravidelným setkáním odborníků se zájmem o výzkum a léčbu aterosklerózy a jejích komplikací. Ani letošní ročník nebyl výjimkou, téměř 200 registrovaných účastníků diskutovalo od rána až do pozdního odpoledne ve čtyřech sekcích novinky z oblasti rizikových faktorů aterosklerózy, možnosti jejich intervencí i hodnocení rizika pomocí laboratorních a zobrazovacích metod.

Organizátoři letošního Šobrova dne, jimiž bylo Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN a Česká společnost pro aterosklerózu, se ani letos neodchýlili od dobré tradice a kromě přehledných přednášek uznávaných odborníků program poskytl prostor pro prezentaci výsledků vlastních poznatků. Zastoupena tak byla i mladá generace experimentálně i klinicky orientovaných výzkumníků, s jejichž prací by jistě mohl být spokojen i patron celé akce profesor Šobr.

Metabolický syndrom představuje klinický koncept

Téměř povinně se na akcích se zaměřením na prevenci aterosklerózy a jejích komplikací v posledních letech objevuje téma kardiometabolického rizika, jež otvíralo i program letošního Šobrova dne. Prof. Svačina, přednosta spolupořádající III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, se v úvodu zamyslel nad kardiovaskulárním rizikem obezity a varoval před zdánlivě dlouhým obdobím „šťastného obézního života“, které předchází vzniku (nejen) kardiovaskulárních komplikací obezity. Nad vztahem metabolických parametrů a depresivních poruch se zamyslel doc. Zeman ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN, jenž prezentoval zajímavé výsledky týkající se změn spektra mastných kyselin v séru nemocných s depresivní symptomatikou. Jiný úhel pohledu na kardiometabolické riziko uvedl dr. Václavík z olomoucké fakultní nemocnice zhodnocením možností jeho ovlivnění volbou antihypertenzivní terapie. Popsal vlastní pozitivní zkušenosti s použitím „metabolicky neutrálního“ přístupu k léčbě arteriální hypertenze s využitím fixních kombinací blokátorů kalciových kanálů a inhibitorů ACE. Jak ve svém vystoupení zdůraznil, takový postup vede především k dobré kontrole krevního tlaku, což stále představuje hlavní parametr úspěchu. Primář III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze dr. Sucharda nezklamal a přinesl oživení v sále svým pojednáním o metabolickém syndromu. Nelze s ním nesouhlasit v závěru, že metabolický syndrom, byť není samostatnou nemocí, představuje užitečný klinický koncept, který nás (zjednodušeně řečeno) nabádá: „Má‑li pacient zvětšený obvod pasu, změřme mu krevní tlak, sérové lipidy a glykémii.“

Druhý blok Šobrova dne patřil starým i novým bojištím v léčbě dyslipidémií. Kromě sumarizace aktuálních léčebných možností jsme se věnovali především novinkám. Podíváme‑li se na výsledky klinického výzkumu v oblasti hypolipidemické léčby z poslední doby, zjistíme, že bylo prošlapáno několik slepých cest. Byl zastaven výzkum inhibitorů skvalen‑syntázy, zcela recentně skončily i programy sledující efektivitu a bezpečnost dalcetrapibu a thyreomimetika eprotiromu. Nové směry „biologické“ léčby dyslipidémií založené na anti‑sense mRNA technologiích, případně monoklonálních protilátkách proti PCSK9, vypadají nadějně, ale přece jen (při dobré paměti nenaplněných nadějí výše zmíněných neúspěšných postupů) budeme raději vyčkávat výsledků probíhajících studií, než se začneme z nových možností radovat. Dr. Vařeka ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN prezentoval velmi zajímavé sledování nemocných léčených kombinací niacinu s laropiprantem u menší skupiny nemocných. Zajímavý byl zejména relativně nízký výskyt nežádoucích účinků i při použití vyšších dávek – zdá se, že nová léková forma niacinu splnila v tomto bodě očekávání. Je ale pravda, že sledování bylo v době prezentace krátké, a proto se na další (a delší) výsledky těšíme při následující příležitosti. „Stará“ bojiště představuje nepochybně také nefarmakologická léčba dyslipidémií, jíž se věnovala ve svém přehledu dr. Motyková ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Nesnadný úkol z názvu své přednášky (Dieta a sérové lipidy: na čem opravdu záleží?) zvládla v krátkém čase velmi dobře. Škoda, že nás tlačil čas a neměli jsme možnost více diskutovat témata vlivu konzumace vajec, másla a dalších „tradičně zapovězených“ potravin. Jak upozornila dr. Motyková, kromě konzumace saturovaných tuků hraje neméně důležitou negativní roli u nemocného s dyslipidémií dieta s vysokým obsahem sacharidů (zvláště fruktózy), jejíž negativní metabolické účinky byly nedávno objasněny.

Co zaznělo v „laboratorní“ sekci a o zobrazovacích metodách

Po obědě následovala sekce zaměřená na výhody a nevýhody laboratorních ukazatelů rizika aterosklerózy. Rozhodně nelze říci, že by pozornost auditoria byla poznamenána postprandiálním útlumem. První dvě přednášky (doc. Soška z brněnské Fakultní nemocnice u sv. Anny a prof. Jabor z pražského IKEM) shrnuly nejistoty a pravdy o aktuálně používaných laboratorních stanoveních sérových lipidů a apoproteinů i o nových biomarkerech kardiovaskulárního rizika. Všichni v sále jsme si uvědomili, jak důležité tyto praktické poznámky jsou zejména v kontextu doporučení stále nižších cílových hodnot sérových lipidů. Dr. Freiberger, vedoucí projektu MedPed České společnosti pro aterosklerózu, dokumentoval odlišnosti laboratorního profilu nemocných s různou genetickou podstatou familiární hypercholesterolémie (FH). Genetické vyšetření probíhající v pražském a brněnském národním centru projektu MedPed umožňuje časnou a jednoznačnou identifikaci postižených jedinců. Vzhledem ke složitosti genetické determinace hypercholesterolémie se však v současné době podaří mutaci zodpovědnou za fenotyp FH identifikovat pouze u třetiny nemocných. Genetické téma přednesl i doc. Šeda z 1. LF UK v Praze a seznámil auditorium s genetickými faktory určujícími směřování triglyceridů do jednotlivých lipoproteinových subfrakcí. Profesor Poledne z pražského IKEM se netradičně zaměřil na „odvrácenou“ pozitivní tvář cholesterolu a demonstroval výsledky experimentů, v nichž vyšší cholesterolémie byla spojena s menším rozsahem infarktového ložiska u myší. Kdybychom mohli, možná bychom nad nimi diskutovali ještě dnes, ale nebylo možné krátit čas vymezený k přednášce dalšího řečníka. Dr. Kovář také z IKEM v Praze pojednal o diagnostice primární hypertriglyceridémie. Jak ukázal na vybraných kasuistikách, po vyloučení sekundárních příčin hypertriglyceridémie a při pečlivé charakterizaci lipoproteinového fenotypu lze dnes identifikovat několik genů, které vedou k poruše metabolismu na triglyceridy bohatých částic. Bohatou „laboratorní“ sekci uzavřel doc. Málek z Nemocnice Na Homolce v Praze, jenž na souboru více než 500 nemocných ukázal na významný vztah mezi tíží koronarografického nálezu a koncentrací lipoproteinu (a). Opět jsme si připomněli nutnost vyšetřování koncentrací Lp(a) zejména u nemocných s předčasnou manifestací aterosklerózy nebo u těch s manifestní aterosklerózou i přes relativně příznivou konstelaci běžných rizikových faktorů.

Poslední blok letošního Šobrova dne se věnoval zobrazovacím metodám a jejich využití při diagnostice a vedení léčby nemocného se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Dr. Piťha z IKEM Praha shrnul současné možnosti neinvazivního i invazivního zobrazování aterosklerózy od běžně dostupných metod (měření indexu kotník–paže [jakkoli toto vyšetření není v pravém slova smyslu zobrazovací metodou] nebo hodnocení tloušťky intimomediálního komplexu periferních tepen – IMT) až po možnosti využití počítačové tomografie nebo metodik využívajících magnetickou rezonanci či pozitronovou emisní tomografii. Z praktického hlediska se nejdůležitější jeví postoj podpořený i dalšími řečníky v sekci a diskutujícími v sále, že k rozhodování o zahájení a vedení léčby není parametr IMT vhodný. Na druhou stranu přítomnost plátů indikující subklinickou aterosklerózu znamená nezbytnost intenzivnější modifikace rizikových faktorů. To zdůraznil ve své výsledkové přednášce i dr. Karásek ze III. interní kliniky olomoucké fakultní nemocnice zhodnocením vztahu IMT k metabolickým parametrům u nemocných s prehypertenzí. Blok a celý Šobrův den uzavíral doc. Malík ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který přítomné seznámil s výsledky sledování nálezů zobrazovacích metod u nemocných s cévními přístupy. Ačkoli tato problematika s aterosklerózou vždy nesouvisí, představuje nové odvětví, v němž zobrazovací metody cévního řečiště hrají zásadní úlohu. To ostatně dokumentoval doc. Malík přesvědčivě daty z jím vedených studií, které ukázaly několikanásobně prodloužení životnosti cévních přístupů při důsledné monitoraci jejich funkčnosti pomocí neinvazivního ultrazvukového zobrazování.

Za jediný zásadní nedostatek Šobrova dne 2012 můžeme snad považovat nedostatek času. Určitě bychom všichni ocenili, kdybychom nastolené otázky mohli probrat do detailu, protože k většině z nich jsme se nestačili dostat ani v kuloárních debatách během přestávek odborného programu. Ale nakonec je to tak vlastně dobře. Budeme se těšit na další setkání, kde to snad opět také všechno nestihneme, a bude tak dobrý důvod setkávat se znovu. Jestliže se nám podaří při dalších příležitostech zachovat vysokou laťku nastavenou Šobrovým dnem, budou to setkání více než příjemná.

Medical Tribune     prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,

Zdroj: Medical Tribune