COVID‑19 u pacientů s roztroušenou sklerózou léčených ocrelizumabem

Výsledky sledování nenaznačují, že by měl COVID‑19 u nemocných léčených ocrelizumabem horší průběh i prognózu než u neléčených pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Úmrtnost na toto onemocnění byla v kohortě pacientů s RS srovnatelná s obecnou populací. Velmi podobné byly i rizikové faktory pro těžký průběh, hospitalizaci a nutnost umělé plicní ventilace.

Ocrelizumab je humanizovaná monoklonální protilátka anti‑CD20, jejímž mechanismem účinku je deplece B lymfocytů nesoucích antigen CD20+. Indikacemi ocrelizumabu jsou remitentní‑relabující (RR RS) a primárně progresivní roztroušená skleróza (PP RS). Do 30. června 2020 bylo podle odhadů na celém světě léčeno ocrelizumabem přes 181 000 pacientů (včetně pacientů v klinických studiích), což představuje téměř 250 000 pacientoroků. Léčba ocrelizumabem může být spojena s vyšším výskytem nezávažných infekčních onemocnění, a to včetně infekcí horních dýchacích cest. V porovnání s klinickým komparátorem (interferon beta‑1a) nebo placebem nebyly v klinických studiích zjištěny rozdíly v četnosti vážných infekčních chorob a tato data byla konzistentní s postmarketingovým sledováním.

K ověření bezpečnosti imunomodulační terapie

Od počátku pandemie vyvolané infekcí SARS‑CoV‑2 byla zvažována otázka, jak bezpečná je terapie přípravky, které modulují imunitu, a zda disease modyfing drugs (DMD) nezvyšují riziko vzniku akutního respiračního distress syndromu u pacientů s RS. Proto byla provedena retrospektivní studie, která čerpala jak z databáze poskytující farmakovigilanční data ocrelizumabu (společnosti Roche), tak z externích dat reálné praxe (RWD, kohorta OPTIMUM z databáze elektronické zdravotní dokumentace).

V databázi společnosti Roche bylo zaznamenáno celkem 307 případů onemocnění COVID‑19 u pacientů léčených ocrelizumabem, z nich byla nákaza potvrzena u 263 (85,7 %) a ve 44 případech (14,3 %) zůstalo u podezření na COVID‑19. Sto pacientů (32,6 %) s COVID‑19 léčených ocrelizumabem bylo hospitalizováno. Onemocnění proběhlo asymptomaticky nebo s mírnými příznaky u 143 nemocných (46,4 %), těžký průběh vyvinulo 52 pacientů (16,9 %), kritický stav nastal u 15 nemocných (4,9 %). Fatální průběh byl pozorován u 17 pacientů (5,5 %). Informace o závažnosti onemocnění chyběly u 80 případů (26,1 %). Většina nemocných (211, tzn. 68,7 %) se uzdravila nebo se v době publikace úspěšně uzdravuje.

Data reálné praxe z databáze OPTIMUM čítala zhruba 1,2 milionu elektronických záznamů pacientů s podezřením na onemocnění COVID‑19, z nichž 130 500 splnilo kritéria diagnózy COVID‑19. Mezi nimi bylo nalezeno 357 pacientů s RS: 48 (13,4 %) pacientů bylo léčeno ocrelizumabem, 12 z nich (25,0 %) bylo hospitalizováno a jeden (2,1 %) nemocný zemřel. Podobné počty hospitalizací, invazivní plicní ventilace a úmrtí byly pozorovány jak u ocrelizumabem léčených, tak ocrelizumabem neléčených pacientů (viz graf).

Rizikové faktory a komorbidity

Ve všech sledovaných kohortách byl vyšší věk (nad 50 let) a vyšší počet komorbidit (obezita, hypertenze, CHOPN, astma, diabetes, onkologická onemocnění, ischemická choroba srdeční a chronické onemocnění ledvin) významným rizikovým faktorem pro těžší průběh a hospitalizaci pro COVID‑19. Vyšší počet komorbidit přitom představoval vyšší riziko. Stejně tak vyšší stupeň disability/ neurologického postižení byl prediktorem horšího průběhu. U fatálních případů vždy šlo o kombinaci několika rizikových faktorů.

Naopak nebyla pozorována jakákoli souvislost délky expozice ocrelizumabu s tíží průběhu COVID‑19.

Otázky k diskusi

V diskusi autoři udávají, že nejsou doposud známy všechny patologické mechanismy, které se na vývoji těžkého COVID‑19 podílejí. V současnosti je nadměrná pozornost věnována smrtelným případům, což zkresluje vnímání tohoto infekčního onemocnění nejen u laické, ale i odborné veřejnosti, a to může vést k nadhodnocení některých rizik. Ze současného pohledu je zřejmé, že by léčba DMD u pacientů s RS neměla být ukončována a pacienti léčení DMD nejsou ve vyšším riziku infekce SARS‑CoV‑2 ani v riziku těžšího průběhu než obecná populace.

V době publikace zatím nebyly žádné zkušenosti s vakcinací pacientů s RS proti COVID‑19, ale předchozí studie (Bar‑Or el al. 2020, Killestein et al. 2020) prokázaly sice sníženou, avšak dostačující odpověď na vakcinaci (neživými vakcínami), která zajišťuje dostatečnou ochranu proti infekci u pacientů s RS léčených ocrelizumabem. Postvakcinační protektivita v případě očkování proti COVID‑19 je otázkou budoucích klinických studií.

Zdroj: Hughes R et al. COVID‑19 in ocrelizumab‑treated people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102725.

Zdroj: MT