Co přinesly 51. diabetologické dny?

Kongres České diabetologické společnosti ČLS JEP nabídl účastníkům během čtyř dnů přes sto odborných sdělení, čtyři odborná sympozia, dvanáct sympozií firemních, šestašedesát posterů, dva postgraduální vzdělávací bloky, sesterskou konferenci, řadu expozic ve výstavních prostorách a jeden běh a pochod proti diabetu. Program často probíhal paralelně a lékařům orientovaným na vzdělávání organizátoři opět udělali těžkou hlavu s výběrem vhodného programu.

Čtvrtečnímu programu tradičně dominovala Syllabova přednáška. Výbor ČDS letos touto cestou ocenil práci pana docenta Petra Boučka na poli diabetické neuropatie. Přednáška představila diabetickou neuropatii jako klinicky pestrou jednotku, která může postihovat i řadu vnitřních orgánů. Rozvinutou diabetickou neuropatii bohužel nelze zvrátit, a to ani při zajištění normoglykémie tak náročnou léčbou, jako je transplantace pankreatu.

Zvaní zahraničních hostů se stalo úžasnou tradicí, která Luhačovice přiblížila zahraničním kongresům a řadě našich diabetologů zvýšila motivaci k celoživotnímu studiu angličtiny. Vystoupení doktora Hooda Thabita z Cambridge ve Velké Británii bylo zaměřeno na používání uzavřeného systému v terapii diabetu 1. typu. Umělá slinivka je jistě snem řady diabetiků a zejména rodičů diabetických dětí, protože zajistí nejen lepší kontrolu glykémie, ale také omezí dobu strávenou v hypoglykémii.

Přednáška profesora George Grunbergera z Detroitu v USA nepřispěla k vylepšení naší angličtiny, neboť pan profesor je Čech a i po téměř 47 letech života v USA je jeho čeština úžasná… Proto jsme alespoň všichni jasně rozuměli jeho hlavnímu konceptu „Od úspěchu k úspěchu“. Současnou diabetologickou praxi popsal jako koncept „Od selhání k selhání“, kdy nasadíme jeden lék, čekáme, až selže, a potom přidáme další. Ve své přednášce se prof. Grunberger vrátil k vizi amerického profesora DeFronzo, který již v roce 2008 navrhoval léčit diabetes 2. typu od počátku trojkombinací léků. Tato kombinace by měla zahrnovat metformin a glitazony, které ovlivňují hlavně inzulinovou rezistenci, a vedle nich agonisty GLP‑1 receptoru. Pan profesor citoval novou studii LIBRA, která prokazuje zlepšení funkce beta‑buněk při léčbě liraglutidem v časné fázi diabetu 2. typu. Dále zdůraznil, že vývoj pokračuje a že objev gliflozinů otevřel prostor i pro čtyřkombinaci léků v nižších dávkách. Tím by se udržela těsná kompenzace glykémie po co nejdelší dobu a odstranila by se „selhání“, která u pacientů i lékařů vedou k poklesu motivace až terapeutickému nihilismu.

Pan profesor dále představil nový algoritmus léčby diabetu 2. typu, který týden před Luhačovicemi publikovala Americká asociace klinických endokrinologů (AACE), jejímž prezidentem je právě prof. Grunberger. Algoritmus se v několika bodech odlišuje od častěji používaného algoritmu ADA/EASD: v hodnotě optimální kompenzace (48 mmol/mol), v návrhu dvojkombinace léků již od diagnózy při vyšším HbA1c a zejména v tom, že nestaví všechna antidiabetika jako sobě rovná, ale zvažuje jejich potenciál na snížení HbA1c i další efekty a podle toho je doporučuje v pořadí metformin – agonisté GLP‑1 receptoru – glifloziny – gliptiny – akarbóza a pak teprve následují další možnosti terapie provázené více nežádoucími účinky. Přednáška potěšila praktické diabetology v tom smyslu, že nabourala mýtus o univerzální použitelnosti doporučených postupů. Evidence o kombinacích antidiabetik je zatím tak nedostatečná, že stále záleží na lékaři, konkrétním pacientovi a jejich domluvě, jakou léčbu zvolí jako optimální.

Zajímavá data přinesl blok zaměřený na epidemiologii diabetu a diabetické komplikace. Prof. Kvapil prezentoval na datech Všeobecné zdravotní pojišťovny, že celková péče o pacienty s diabetem se zlepšuje jak z hlediska sledování komorbidit a komplikací, tak jejich léčby. Doc. Šumník přednesl souhrn dat z projektu ČENDA, který funguje od roku 2013 a disponuje daty od téměř dvou tisíc dětských diabetiků. Zaujala mě průměrná dávka inzulinu: nejmladší děti potřebují průměrně 0,65 U/kg/den, adolescenti 0,84 U/kg/den. Medián HbA1c u dětí se liší v různých věkových kategoriích: nejlepší kompenzace dosahují děti ve věku 5–9 let, a to 64 mmol/mol. Nejhorší kompenzaci mají adolescenti s mediánem 74 mmol/mol. Jedním z ambiciózních cílů projektu ČENDA je zvýšit povědomí pacientů o významu kompenzace a přispět tak k jejímu zlepšení.

Na sdělení navazovala doc. Lacigová svou longitudinální studií 260 pacientů s diabetem 1. typu, které sledovala od roku 2003. Během deseti let došlo ve sledované skupině k mírnému nárůstu hmotnosti a nesignifikantnímu snížení HbA1c, i přes důslednou léčbu hypertenze a dyslipidémie došlo k nárůstu mikro‑ i makrovaskulárních komplikací. Svoji hodnotu HbA1c proti roku 2003 zlepšilo 54 procent nemocných, cílové hodnoty pod 54 mmol/mol však dosahuje pouze 10,4 procenta sledovaných osob. Blok zakončil svou přednáškou o dialyzovaných diabeticích prof. Rychlík. Data z registru dialyzovaných pacientů dokládají, že diabetici v pravidelném dialyzačním léčení mají kratší přežití než nediabetici, že muži přežívají stejně dlouho jako ženy a že nejhorší prognózu mají ti pacienti s diabetem, kteří jsou dialyzováni pro primárně nediabetickou nefropatii.

Z bloku věnovaného patofyziologii bych ráda upozornila na přednášku dr. Bělinové a dr. Kahleové, která přinesla sekundární analýzu celosvětově velmi populární studie o vlivu dvou (B2) versus šesti (A6) jídel denně v hypokalorickém režimu na snížení tělesné hmotnosti, obsahu tuku v játrech, inzulinové rezistence a pocitu hladu. Sekundární analýza byla zaměřena na koncentrace gastrointestinálních hormonů při obou dietních režimech. Koncentrace glukagonu byla významně nižší při režimu B2, naopak lačná koncentrace ghrelinu byla snížená při režimu A6. Hlavně změnami v koncentraci ghrelinu autorky vysvětlují snížení pocitu hladu při režimu B2 a opět uzavírají, že režim se dvěma hypokalorickými jídly denně je výhodnější než běžně doporučovaný způsob stravování při diabetu.

V pátek byly paralelně na programu bloky věnované rizikovým faktorům a technologiím. Dr. Šoupal přednesl studii zaměřenou na změnu kompenzace diabetu 1. typu při použití kontinuální monitorace glykémie (CGM) po více než 70 procent času během jednoho roku. HbA1c se významně zlepšil u pacientů s CGM, a to ať používali k léčbě inzulinovou pumpu, nebo intenzifikovaný inzulinový režim (MDI). CGM dále umožnila pacientům snížit procento času stráveného v hypoglykémii a snížila glykemickou variabilitu. Léčba samotnou inzulinovou pumpou i bez CGM pak vedla ke snížení HbA1c a glykemické variability, ale nikoli ke snížení času stráveného v hypoglykémii. Doufejme, že podobné studie povedou k většímu rozšíření kontinuální monitorace glykémií i v běžné terénní diabetologické praxi.

Závěrečnou poznámku bych opět ráda věnovala dětské diabetologii. Během sobotního postgraduálního bloku se docent Šumník věnoval přechodu dětských pacientů do péče diabetologů pro dospělé. Navrhl rozšíření spolupráce mezi oběma skupinami odborníků a cílené sledování kompenzace v době předávání pacientů. Ročně takto přechází asi tři sta pacientů, a pokud by se nám podařilo jejich data získat, byl by to světově zcela ojedinělý projekt.

51. diabetologické dny jsou minulostí, ale věřím, že v každém z účastníků zůstává alespoň malé předsevzetí, že něco změní. Ať už léčbu, postupy, edukaci, nebo třeba svůj vlastní přístup k práci, abychom vydrželi bez syndromu vyhoření co nejdéle…

Zdroj: Medical Tribune