Chytrá inzulinová pera

Na 58. diabetologických dnech v Luhačovicích v bloku věnovaném technologiím v léčbě diabetu přednesl MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha aktuality, které přicházejí v současné době na pole tzv. chytrých inzulinových per. V současné době elektronizace zdravotnictví, telemedicíny a digitální medicíny vstupují do léčby diabetu uzavřené hybridní systémy s možností kontinuálního monitorování, chytré inzulinové pumpy a rovněž i chytrá inzulinová pera, jejichž možnosti jsou dnes téměř nepředstavitelné. Veškeré uvedené technologické systémy dnes výrazně zlepšují kompenzaci pacientů s diabetem.

Mezi současně známými technologiemi, aplikátory inzulinu a hybridními anebo plně uzavřenými okruhy vzniká pro pacienty, kteří z jakýchkoli důvodů odmítají inzulinové pumpy, určité vakuum, které by mohla vyplnit právě chytrá inzulinová pera. „Ne každý pacient ve světě umělé slinivky břišní nebo hybridních uzavřených okruhů bude chtít používat hybridní uzavřený okruh, a to z důvodu, že by musel na sobě nosit krabici, kterou je inzulinová pumpa,“ zahájil své sdělení MUDr. Šoupal. Řada pacientů má odmítavý postoj k pumpě a jejímu příslušenství, neboť vždy je na těle pacienta přítomná kanyla, hadička, a celý systém je tudíž spojen s určitým diskomfortem. Ne každý pacient bude chtít inzulinovou pumpu, ne každý pacient ji dokáže ovládat. Nicméně glukózové senzory přijímají pacienti velmi dobře, takže zbývá vylepšit aplikaci inzulinu. Jednou z cest je právě chytré inzulinové pero.

Chytrá inzulinová pera jsou v podstatě přechodem mezi technologiemi, které jsou v současné době v diabetologii využívány. Stanovení úhrad pro glukózové senzory je navíc pouze otázkou času. Hovoříme‑li o technologiích u inzulinových per, jedná se především o chytré inzulinové pero (Smart insulin pen) nebo inzulinové pero s pamětí (Insulin pen with memory function). Poslední dobou se velmi prosazuje pojem Connected insulin pen neboli „propojené“ inzulinové pero. Tato pera se v blízké budoucnosti stanou součástí tzv. Connected care systems, kdy se bude pracovat s mobilními aplikacemi, s telemedicínou, chytrými zdravotnickými prostředky, jako jsou právě chytrá inzulinová pera nebo chytré pumpy, což bude integrovatelné do konkrétního softwaru.

Princip technologie spočívá v instalované aplikaci většinou v mobilním zařízení (chytrý telefon), kdy systém v základní variantě zaznamená dávku inzulinu, čas a datum aplikace. Uvedené aplikace jsou již připraveny i na to, aby v budoucnu bylo možné podat informaci o aktivním inzulinu, pomoci pacientovi s kalkulací bolusu nebo titrací inzulinu podle titračního algoritmu. Aplikace trénuje pacienta titrovat dávky inzulinu tak, aby spolehlivě dosáhl bezpečných cílových hodnot.

Pojem chytré inzulinové pero zastřešuje v základu zařízení, do kterého se umístí cartridge a které vysílá informace do mobilní aplikace pacientova chytrého telefonu (Smart pen). Dalším druhem zařízení, které lze pod pojem chytrého inzulinového pera zahrnout, je tzv. Smart cap či Connected cap (cCap). Jedná se o čepičky, které se umisťují na předplněné standardní inzulinové pero či mírně upravené inzulinové pero.

Současná a budoucí dostupná zařízení

V současné době je v České republice dostupné chytré inzulinové pero Novopen Echo Plus a Novopen 6 (Novo Nordisk). Většina ostatních světových výrobců velmi pravděpodobně v blízké době rovněž uvede svá chytrá inzulinová pera na český trh. Jedná se o následující produkty (včetně produktů již dostupných na trhu):

• SoloSmart v3, cCap pro pera SoloStar (Sanofi)
• Toujeo AllStar Connect, cPen (Sanofi)
• Novopen Echo Plus, cPen (Novo Nordisk)
• Novopen 6, cPen (Novo Nordisk)
• Dialoq, cCap pro pera FlexTouch (Novo Nordisk)
• Tempo Smart Button, cCap pro pera Tempo (Lilly)
• InPen, cPen (Medtronic)

Většina technologií posílá data z inzulinového pera do aplikace v mobilním zařízení pomocí bluetooth, kromě pera Novopen 6, které jako jediné pero navíc umí zobrazit i poslední dávku inzulinu, což může přispívat ke komfortu pacienta, neboť tak lze inzulin dávkovat bez okamžitého prokliku do příslušné aplikace. Co se týká podporovaných aplikací, uvedená inzulinová pera budou komunikovat s aplikacemi velkých technologických společností, které mají v základu kontinuální monitoring glukózy (CGM), čili převážně aplikace Dexcom a Abbott.

Doba použití chytrých inzulinových per se pohybuje okolo 24 měsíců, kromě pera Novopen Echo Plus, kde je doba použití čtyři až pět let. Po uplynutí doby použití pera je nutné zařízení vyměnit. Některá chytrá inzulinová pera umožňují i dobíjení. Chytrá inzulinové pera poskytují informaci o tom, zda si pacient inzulin vůbec aplikoval, kolik a kdy si jej aplikoval a zda dávku titroval.

Může použití chytrého inzulinového pera zlepšit kompenzaci diabetu?

Klinických studií na uvedené téma není v současné době mnoho. Prakticky jediná a významnější z nich je švédská studie zahrnující 12 diabetologických center s 94 pacienty s diabetem 1. typu průměrného věku 40,1 roku s průměrnou dobou sledování 223 dní (Adolfsson et al., Diabetes Technol Ther. 2020;22(10):709–718). Cílem studie bylo zjistit, jak inzulinové pero (NovoPen 6) ovlivňuje kompenzaci pacientů s diabetem 1. typu. Určitou limitací studie byla skutečnost, že nebyla randomizovaná.

Studie prokázala dramatické signifikantní zlepšení kompenzace diabetu u sledované skupiny pacientů. Parametr Time in Range (TIR) se v průběhu sledování zlepšil téměř o dvě hodiny. Výrazně o 1,8 h se snížil čas strávený ve stavu hyperglykémie. Signifikantně se snížil i čas strávený v hypoglykémii po hodnoty 3,0 mmol/l a došlo i ke snížení glykemické variability. Pacienti zároveň jednoznačně zvýšili počet bolusů, méně vynechávali dávky a méně často podávali bolusy po jídle neboli méně pozdě podávali bolusové dávky.

MUDr. Šoupal představil své praktické zkušenosti s chytrým inzulinovým perem Novopen 6, které je aktuálně jediným tohoto druhu dostupným zařízením v ČR. Podstatná je instalace aplikace do mobilního zařízení pacienta, která dokáže integrovat data z chytrého inzulinového pera. V některých případech je nutné instalovat do mobilního zařízení až tři aplikace (Dexcom G6, Clarity, Diasend), což vyžaduje jistou technickou erudici, a to primárně na straně ošetřujícího lékaře, který by měl pacienta s plnou funkčností a s prací s chytrým inzulinovým perem seznámit, a umožnit tak pacientovi plně využívat technické možnosti pera. Nahrání dat z chytrého inzulinového pera do příslušné integrující aplikace v mobilním telefonu probíhá jeho přiblížením k telefonu, přenos proběhne bezdrátově. Pokud je aplikace navíc propojena s ID kliniky, kde je pacient léčen, data mohou okamžitě doputovat až k ošetřujícímu lékaři. Online kontroly nebo zpětné kontroly ošetřujícím lékařem mohou dát pacientovi zpětnou vazbu a cenné rady, jak s chytrým inzulinovým perem zacházet, jak a kdy si aplikovat inzulin v závislosti na stravování, jak dávky titrovat. Dohled lékaře také může odhalit i případnou non‑compliance pacienta, neboť lékař má kompletní informace, jak a kdy pacient s perem zacházel a jaké byly aplikovány dávky inzulinu.

Podle MUDr. Šoupala je evidentní, že nově přicházející technologie v diabetologii, zahrnující jak hybridní uzavřené okruhy, glukózové senzory, tak i chytrá inzulinová pera zlepšují kompenzaci diabetu včetně parametru TIR a také zvyšují compliance při léčbě. Chytré inzulinové pero, které pacientovi poskytuje informace o tom, jaká je hodnota aktivního inzulinu, kdy si aplikoval dávku inzulinu, jestli na dávku nezapomněl, umožní i samotnému lékaři se lépe zorientovat v záznamech a účinněji pacientovi poradit.

Hybridní uzavřené okruhy se vyvíjejí tím směrem, aby byly plně uzavřené – to znamená v příštích několika letech umožní v podstatě další uzavírání smyčky a plnou automatizaci systému a v dalších letech to bude již smyčka plně uzavřená. Diabetologie se tak stává oborem plně připraveným na období telemedicíny. Je možné, že na trh přijdou také bihormonální anebo i vícehormonální pumpy, které budou integrovat nejen inzulin, ale také glukagon nebo některé jiné hormony – uvažuje se např. o inkretinech. To je ale zatím otázka spíše výzkumná, a tedy otázka budoucích let.