Chronické rány u geriatrických pacientů

Stárnutí populace je demografickou realitou. S přibývajícím věkem stoupá výskyt nejen chronických onemocnění, ale i chronických ran. Abychom byli schopni správně léčit rány u seniorů, musíme si uvědomit, že vlastní léčba se musí vyznačovat komplexním přístupem k pacientovi jako k celku. Musíme brát v potaz proces stárnutí kůže, faktory související se zdravotním stavem pacienta, faktory týkající se konkrétní rány, vlastní schopnosti a znalosti léčby, a co je u seniorů zvlášť podstatné, nelze opominout ani sociální podmínky (viz tab.).

Obecné vlivy

Stárnutí kůže

Stárnutí kůže je degenerativní proces, který začíná již po 30. roce věku. K makroskopickým změnám patří atrofie kůže, tvorba vrásek, ztráta elasticity a úbytek podkožního vaziva. Z histologického hlediska lze u stárnoucí kůže pozorovat změny dermoepidermálního spojení, kdy dochází k vyrovnání papil koria a čepů epidermis, čímž se zmenšuje plocha povrchové vrstvy dermoepidermálního spojení a snižuje se adheze obou vrstev. Dochází k poklesu dopaminergních melanocytů, což vede ke snížení schopnosti opalovat se a k nárůstu výskytu kožních nádorů. Dermis ztrácí své uspořádání, obsahuje méně cév a buněk, zmenšuje se počet potních žláz. Dochází k autologní progresivní destrukci struktury elastických vláken, snižuje se počet svazků kolagenních vláken, která dodávají kůži pevnost v tahu, což je jedním z vysvětlení, proč je starší člověk tak náchylný k potrhání kůže i při mírném tahu – smykovém tření. V důsledku těchto změn dochází ke ztrátě kožního turgoru, snižuje se prokrvení a výživa, sekrece potních a mazových žláz klesá, kůže je suchá, může svědit. Jsou patrné přesuny pigmentu.

Faktory související se zdravotním stavem pacienta

Na vývoj a léčbu ran má značný vliv zdravotní stav pacienta. V rámci komplexní terapie je třeba zohlednit a maximálně korigovat komorbidity. Negativní vliv na léčbu ran mají diabetes mellitus (často nezbytný přechod na intenzifikovanou léčbu inzulinem), malnutrice (řešená sippingem, enterální či parenterální podporou za monitorace stavu nutrice), ischémie postižené oblasti (indikace k intervenčnímu radiologickému nebo chirurgickému zákroku), malignity, orgánová selhání, imobilita pacienta, nemoci ovlivňující imunitní systém, anémie, otoky. Značnou komplikací mohou být alergie. Nutné je racionalizovat medikaci, vyhnout se polypragmazii. Hojení rány zpomalují kortikoidy, imunosupresiva, cytostatika, antikoagulancia. Výjimkou jsou defekty s podílem vaskulitidy, kdy je třeba naopak zvážit indikaci imunosupresiv.

Psychosociální faktory ovlivňující léčbu rány

Sociální faktory jsou podstatné pro léčbu ran ve všech věkových kategoriích, ale jejich význam se v případě seniorské populace dostává do popředí. Léčba chronické rány u dlouhověkého pacienta v domácím prostředí je mnohdy velmi obtížně realizovatelná a jediným řešením je vytržení pacienta ze zaběhnutých stereotypů hospitalizací. Většinou se jedná o polymorbidního, hůře hybného pacienta

v sociální izolaci, častá je malnutrice ať už z důvodů zdravotních (např. nemoc, špatná dentice) nebo sociálních (nízký ekonomický status, neschopnost dojít si nakoupit atd.). Defekt si většinou pacient chce ošetřovat sám vlastním postupem. Setkali jsme se s pacientem, který si poléval nohy francovkou a mechanický débridement prováděl loveckým nožem, s pacientkou čistící si defekty houbičkou na nádobí.

U seniorů je tedy na prvním místě zapojení zdravotníků – profesionálních terénních služeb. Naše zkušenosti ukazují, že jejich využití je nejen v odborné péči o defekt dle indikace lékaře, ale zdravotní sestra – profesionálka v léčbě ran – je schopna vyhodnotit stav rány a eventuálně ho promptně konzultovat s lékařem v případě změny stavu. Dokáže monitorovat domácí prostředí a navrhnout vhodné úpravy (čistota, zvířata, v případě těžce handicapovaných instruktáž rodiny v antidekubitální prevenci atd.).

Psychické obtíže patří k chronickým ranám. Pacienta i jeho okolí deprivuje přítomnost chronické rány a stres pak hojení zhoršuje. Významným stresorem s velkou interindividuální variabilitou je bolest, kterou je třeba zohlednit při technice převazu a výběru krytí – bolí rána suchá, rána infikovaná.

U bolestivých převazů je vhodná premedikace analgetikem.

Lokální faktory

Faktory týkající se konkrétní rány

Hojení rány u seniorů ovlivňují charakteristiky vlastního defektu. Prolongované nebo neúspěšné hojení můžeme očekávat u dlouho trvajících defektů, rozsáhlých a hlubokých, při nekvalitní spodině rány, ischémii v ráně, zánětu a infekci, při nepříznivé anatomické lokalizaci a pokud nedošlo po zahájení správně zvolené léčby k nastartování procesu hojení. Předpokládá se, že dlouhodobá existence rány vede k rozvoji „stárnoucích“ buněčných populací neschopných dělení, dochází k narušení rovnováhy matrix metaloproteináz a jejich antagonistů (za normálních okolností odpovědných za optimalizaci tkáňové přestavby), rána má tendenci reagovat zánětlivou odpovědí, která vede ke změně pH spodiny a inaktivaci růstových faktorů.

Špatné prokrvení defektu dále deprivuje tkáň, vede k poruše lokálního metabolismu, vzestupu cévní permeability, migraci leukocytů, produkci kyslíkových radikálů a proteolytických enzymů. V úzkém vztahu k zánětu a ischémii je ranná infekce s vysokým podílem rezistentních kmenů bakterií a rozvojem biofilmů, což jsou vysoce organizovaná bakteriální společenství žijící uvnitř bakteriemi produkované protektivní extracelulární matrix. Jsou jen velmi omezeně prostupná pro v lokální terapii často používané ionty stříbra.

Typy chronických ran

Dalším faktorem, který ovlivňuje léčbu a prognózu rány, je její etiologie. U seniorů se v běžné praxi nejčastěji setkáme s dekubity, bércovými vředy a diabetickými defekty. Charakterizujme je alespoň stručně jednotlivě.

Dekubity vznikají nejčastěji následkem dlouhodobého působení tlaku (hodiny), střihu, ve vlhkém prostředí, proti kostním prominencím. K rizikovým faktorům patří věk, malnutrice, imobilita, motorické a senzitivní výpadky, poruchy prokrvení, přidružená onemocnění. Při převzetí pacienta do péče je vhodné stanovit riziko vzniku dekubitů (např. škála dle Nortonové), a pokud je riziko vysoké (dle Nortonové pod 14), zahájíme antidekubitální prevenci, již představuje aktivní matrace, polohování s minimalizací rizika tlaku a střihu, adekvátní nutrice, péče o kůži, toaletu pacienta. Celková léčba je samozřejmostí. Již rozvinutý dekubitus ošetřujeme dle standardních principů vlhké terapie, zhojení dekubitů IV. stadia u těžce handicapovaných pacientů může být však otázkou řady měsíců, je‑li vůbec realizovatelné. Současná klasifikace dekubitů (dle National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007) je schematicky znázorněna na obrázcích.

Bércový vřed je kožní defekt zasahující minimálně do koria. Možných příčin jeho vzniku je celá řada, nejčastější jsou žilní a arteriální defekty. Vyšetření cév dolních končetin je standard. V léčbě žilních defektů je nezbytná kompresívní terapie, je však bohužel často opomíjena a špatně prováděna. Jako novinka, která zajistí účinnou kompresi, je nyní na trhu systém dvouvrstvých kompresivních punčoch určených k léčbě žilních defektů. Zúžení dilatovaných žil vede ke zlepšení oběhových poměrů v končetině, zesílení funkce svalové pumpy, odstraňuje otok a zlepšuje lokální podmínky pro hojení ulcerací. Naopak u arteriálních vředů je komprese kontraindikována a primární léčebnou strategií je revaskularizace.

Syndrom diabetické nohy je dle WHO definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí.

Léčba je multidisciplinární, zahrnuje zlepšení metabolického stavu včetně kompenzace diabetu, odlehčení ulcerací (dominantně u neuropatických defektů), ovlivnění ischémie (dominantně u angiopatických defektů) a infekce, intenzivní lokální terapii (viz standard České diabetologické společnosti ČLS JEP na www.diab.cz).

Lokální léčba chronických ran

Hojení rány je přirozeným procesem a probíhá v několika fázích, které se navzájem překrývají. Didakticky lze jednotlivé fáze hojení rozdělit na fázi čisticí, granulační a epitelizační. V současné době je v léčbě ran dominantně používána metoda vlhkého hojení, která podporuje hojení fyziologické.

V takové situaci dochází k ideálním podmínkám pro růst granulační tkáně i epitelu. Kromě samotného vlhkého prostředí v ráně hraje důležitou úlohu i teplota – ideální je kolem 37 °C. Tyto podmínky zajišťují tzv. terapeutické materiály s převazy ran na delší časový úsek (dle krytí jeden až sedm dnů). Pro monitoraci rány je vhodné při každém převazu popsat její lokalizaci, velikost, hloubku, vzhled spodiny, sekreci, přítomnost infekce, stav okolí, zápach a bolestivost.

K nejčastějším chybám, a tedy k selhání léčby moderními materiály patří:

- Přecenění nebo naopak nedocenění schopností krytí, kdy jeho ponechání příliš dlouho znamená vyčerpání absorpčních schopností, riziko macerace, ztrátu účinnosti atd. Naopak příliš častá výměna přináší zbytečnou traumatizaci defektu, a tím zpomalení hojení, diskomfort pro pacienta a vzrůst nákladů.

- Krytí nekopíruje spodinu, dochází pak ke hromadění sekretu, nižší účinnosti, vyššímu riziku infekce.

- neochránění okolí rány, ústící v maceraci, ekzematizaci a nové defekty v papírové kůži seniorů.

- Špatná volba krytí nezohledňující infekt v ráně a množství sekretu.

- Chybná technika převazu.

- Nepoužití kompresí u žilních defektů.

Ve fázi čisticí hraje hlavní terapeutickou roli débridement rány, bez něj je jakýkoli materiál jen omezeně účinný. Vybrané krytí by mělo odsávat sekret a odstraňovat bakterie, chránit před novou kontaminací, čistit spodinu rány. Ve fázi granulační terapeutický materiál zabezpečí přiměřenou regulaci vlhkosti, ochranu nové tkáně před traumatizací a infekcí. Ve fázi epitelizační krytí zajišťuje zralou granulaci a vlhké prostředí.

Závěr

Kombinací moderního hojení ran vlhkou metodou a komplexního přístupu k pacientovi včetně respektování specifik seniorů jsme schopni vyléčit řadu chronických ran. Pokud k hojení nedochází, je nutné přehodnotit diagnózu a léčebný postup. Je třeba si také uvědomit, že existují defekty nezhojitelné, kdy je naší povinností nastavit léčbu tak, aby defekty byly alespoň stabilizovány, byly pro pacienta snesitelné co do bolesti a nestavěly ho do sociální izolace vysokou sekrecí a zápachem.

Zdroj: MedicalTribune