Česká studie ABRAX mění klinickou praxi v chirurgické léčbě pacientek s karcinomem děložního hrdla

Do studie se zapojily čtyři evropské kolaborativní skupiny: středoevropská skupina CEEGOG se sídlem v Praze, německá skupina AGO, italská skupina MITO a belgická skupina BGOG. Celkem 515 pacientek bylo zařazeno v 51 centrech z 19 zemí Evropy, Střední a Latinské Ameriky.

Cílem studie bylo vyřešit jeden z kontroverzních kroků současného managementu pacientek s karcinomem děložního hrdla. Primární chirurgická léčba je plánována v časných stadiích onemocnění (T1a2–T1b) jako definitivní léčebná modalita. Podmínkou jsou negativní pánevní lymfatické uzliny dle předoperačního zobrazovacího vyšetření. Nebylo však jasné, jak postupovat v případě, že je během operace zjištěna přítomnost metastázy v lymfatické uzlině. Pravděpodobnost, že tato situace nastane, se historicky vyvíjela. Nález velkých, nádorově změněných lymfatických uzlin byl před nástupem moderních zobrazovacích metod častý. S využitím MRI, PET‑CT a v poslední době i expertního sonografického vyšetření se daří velké metastázy odhalit ještě před operací s vysokou přesností. Se zaváděním sentinelové uzliny do standardního chirurgického managementu a jejího intraoperačního vyšetření se však častěji setkáváme s detekcí drobných metastáz, které jsou současnými technikami zobrazovacích vyšetření nedetekovatelné.

Odborná veřejnost je dle několika šetření rozdělena na dvě téměř stejně velké skupiny zastávající dva rozdílné postupy. Jedna skupina je přesvědčena o tom, že v případě intraoperačního nálezu pozitivní lymfatické uzliny je nutné dokončit radikální chirurgický výkon tak, jak byl plánován, tedy většinou v rozsahu radikální hysterektomie a pánevní lymfadenektomie. Tento postup odborníci obhajovali zejména lepší prognózou po odstranění nádoru. Druhá skupina ve stejné situaci odstoupila od plánované radikální hysterektomie a argumentovala tím, že pacientky stejně musejí být léčeny chemoradioterapií a že předchozí radikální chirurgický výkon v pánvi nejen nezlepší prognózu, ale může zhoršit výsledky radioterapie, a navíc rozšíří spektrum komplikací způsobených kombinací všech tří modalit, chirurgie, radioterapie a chemoterapie. V literatuře na toto téma byly k dispozici pouze výsledky malých skupin s nekonzistentními závěry a s celou řadou limitací.

Studie ABRAX shromáždila data od 361 pacientek, u kterých byl plánovaný chirurgický výkon dokončen, a od 154 pacientek, u kterých bylo od výkonu odstoupeno. Klíčovými vstupními kritérii byla negativita lymfatických uzlin dle moderního zobrazovacího vyšetření a současně detekce pozitivity lymfatické uzliny zjištěná během operace. S mediánem sledování 58 měsíců se v celé kohortě recidiva objevila u 134 případů (26 %), pánevní recidiva u 59 případů (12 %) a zemřelo 100 pacientek (19 %). Tradiční rizikové faktory (velikost nádoru ≥ 4 cm, vyšší stadium onemocnění, vyšší počet pozitivních lymfatických uzlin) byly významné pro onkologickou prognózu v celé kohortě. Obě skupiny dle typu managementu měly srovnatelný výskyt hlavních rizikových faktorů. Mezi skupinami nebyl zjištěn rozdíl ani v jednom ze sledovaných kritérií přežití, tedy v přežití bez recidivy, v přežití bez pánevní recidivy nebo v celkovém přežití. Prognostická výhoda dokončení radikální hysterektomie nebyla zjištěna ani v žádné podskupině pacientek, např. u větších nádorů nebo u adenokarcinomů. Mezi skupinami byly malé rozdíly v typu adjuvantní léčby, ale většina pacientek byla léčena primární či adjuvantní chemoradioterapií a riziko recidivy u těchto kohort bylo v obou skupinách identické (25 %).

I když měla studie retrospektivní design, je považována za studii, která mění současnou klinickou praxi v léčbě pacientek s karcinomem děložního hrdla. Provedení prospektivní studie na toto téma je nereálné. Dostatečně robustní studie by si vyžádala zařazení okolo 30 000 pacientek s časným stadiem karcinomu děložního hrdla do screeningové fáze, což není v praxi reálné. Na základě výsledků studie ABRAX by u pacientek s peroperačním nálezem pozitivní pánevní lymfatické uzliny mělo být odstoupeno od plánovaného radikálního chirurgického výkonu a pacientka by měla být referována k primární definitivní chemoradioterapii.

Zdroj: MT