Česká anesteziologie je na vysoké úrovni, pohybuje se však v nestabilním prostředí
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM) pořádala v polovině září (13. až 15. září) v hradeckém kongresovém centru Aldis svůj již 19. výroční kongres. Medical Tribune požádala prezidenta kongresu prof. MUDr. Karla Cvachovce, CSc., MBA, jenž je současně předsedou výboru ČSARIM, o rozhovor. Hovořili jsme nejen o nedostatcích, které je třeba napravit, ale i o pozitivech současné české anesteziologie. K těm bezesporu patří i svěření pořadatelství Světového anesteziologického kongresu v roce 2020 naší metropoli.
Na úvod kongresu jste vystoupil před delegáty s přednáškou nazvanou Kam směřuje česká anesteziologie?. Jak lze tedy hodnotit současnou úroveň anesteziologickoresuscitační péče v České republice a kam česká anesteziologie směřuje?
Předně je dobré připomenout, že jako obor je anesteziologie a intenzivní medicína jedním z největších oborů, který působí převážně v lůžkových zařízeních. Naše role je ovšem hlavně podpůrná a naším úkolem je připravit pro operatéra a diagnostiky co nejlepší podmínky pro jejich práci a zajistit bezpečnost i komfort nemocných. Pokud hodnotíme samotnou péči, rád bych zmínil některá pozitiva, přetrvávají však i některé nedostatky.
Dá se říci, že naší silnou stránkou je jednoznačné propojení perioperační medicíny a intenzivní péče. V tomto smyslu mají anesteziologové poměrně široký záběr činností a nelze jejich práci zjednodušovat jen na „technické podavače“ anestezie. Tento široký záběr anesteziologie ostatně existuje v České republice již více než tři desítky let. Dalším pozitivem je existence fungující sítě oborových pracovišť, která je navázaná na všechna lůžková zdravotnická zařízení, v nichž je zajišťována operativa. Také máme obsahově jasnou představu oborového vzdělávání, která je vtělena do vzdělávacího programu, a navíc po stránce koncepční jdeme mnohdy dále než současná evropská doporučení. Některé postupy, jež evropské autority pouze doporučují, jsou již v českém vzdělávacím programu pevně zakotveny. Další potěšující skutečností je vysoké renomé naší odborné společnosti, která je v mezinárodním měřítku brána jako respektovaná autorita, což dokládá i fakt, že České republice byla svěřena organizace Světového anesteziologického kongresu v roce 2020.
A na kterých nedostatcích je naopak podle vás potřeba ještě zapracovat?
Bez ohledu na výše řečené, musíme přiznat, že existují i slabé stránky současné situace. Pohybujeme se v nesmírně nestabilním prostředí, jak po stránce finanční, tak organizační i institucionální a tato nestabilita činí život po všech stránkách problematickým. V odborné oblasti je třeba zmínit přetrvávající stagnaci užívání lokálních technik. Procento používání regionální anestezie se pohybuje stále kolem neuspokojivých 14 %, v řadě skandinávských zemí i v zámoří je 30 až 40 % využívání těchto technik normou. Podobně nízké je i využívání ambulantní anestezie, což souvisí s nedostatečným zaváděním postupů jednodenní chirurgie.
Pro srovnání, ve Velké Británii již několik let provádějí zhruba polovinu operačních výkonů v režimu jednodenní chirurgie. V této souvislosti je třeba připomenout, že naše současné úhradové mechanismy, kdy je úhrada anestezie do značné míry vázána na hospitalizaci pacienta, přílišnému rozšíření ambulantní anestezie nenahrávají.
Dalším bolavým místem jsou nedostatečné kapacity poanestetické péče. Výsledkem je, že někteří pacienti jsou „předčasně“ převezeni na standardní oddělení, což může být v některých případech rizikové, anebo jsou zbytečně dlouho hospitalizováni na jednotce intenzivní péče a tím se naopak péče o takového pacienta neúměrně prodražuje. Problémem je také malý počet lůžek v následné intenzivní péči. Přitom se ví, že asi 20 % nemocných hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče vyžaduje tuto péči někdy po řadu týdnů i měsíců. Existuje celá řada odborně medicínských, epidemiologických i ekonomických důvodů, aby tito pacienti leželi na lůžkách následné intenzivní péče, ta ovšem chybějí. Počítá s nimi už nový zákon o poskytování zdravotnických služeb, takže můžeme doufat v posun správným směrem. Přitom k dlouhodobé péči, která by vedla ke zlepšení kvality života těchto pacientů, je třeba počítat i např. možnost domácí umělé plicní ventilace či širší možnosti domácí rehabilitace.
Kdy lze očekávat, že by se následná intenzivní péče v praxi začala více realizovat?
Ojedinělá pracoviště takto již fungují, nicméně jejich celorepubliková regionální dostupnost není dostatečná. Je nepochybné, že některé současné jednotky intenzivní péče zcela nesplňují požadavky na přístrojové a personální vybavení. Právě z těchto pracovišť by mohla vzniknout lůžka následné intenzivní péče. Bohužel proces restrukturalizace dlouhodobě a silně naráží na fakt, že stále máme před nějakými volbami, kdy v předvolební atmosféře je zdravotnictví velmi ožehavé a snadno zneužitelné téma a vždy se najde někdo, kdo voličům v podstatě opět a znova slibuje dodržení všech tří kdysi tradovaných principů socialistického zdravotnictví – bezplatnosti, vědeckosti a všeobecné dostupnosti. Přitom je jasné, že v praxi dodržení dvou z těchto principů vždy vylučuje ten třetí. To pamětníci dobře vědí. Z toho vyplývá, že horizont, kdy by k restrukturalizaci mohlo dojít, je dost nejasný a lze se obávat, že po příštích parlamentních volbách při případné změně vládní garnitury se tento proces velmi výrazně zpomalí.
Naznačil jste, že koncepci vzdělávání máme velmi dobrou, nicméně její praktické naplňování má mezery…
Velkým problémem v oblasti vzdělávání mladých anesteziologů je skutečnost, že specializační vzdělávání se zcela podřizuje provozním požadavkům jednotlivých akreditovaných pracovišť. Situaci neprospělo ani převedení kompetencí k postgraduálnímu vzdělávání z IPVZ na lékařské fakulty. Ty nemají dostatečné zkušenosti s běžným provozem v nemocnicích, a proto pro daná zdravotnická zařízení nejsou autoritou, která by prosazovala, že proces vzdělávání mladého lékaře je především investicí v personální oblasti a představuje „práci“ navíc. Mladý absolvent vyžaduje určitou péči, pozornost a potřebuje se systematicky vzdělávat a získávat zkušenosti z různých oblastí našeho oboru. Žádný úhradový mechanismus s tím však nepočítá, a tak je praxe často taková, že mladý lékař je nezřídka spíše brán jako „levná pracovní síla“.
Jaký model financování postgraduálního vzdělávání by situaci pomohl zlepšit?
Problémů současného stavu je několik. Začíná to již přijetím absolventa do nemocnice v rámci klasického pracovněprávního vztahu, který po určité době vyústí v pracovní poměr na dobu neurčitou, zatímco absolvent by měl být spíše přijímán na dobu určitou a až po atestaci mít možnost z pracoviště odejít nebo až na základě konkursu se ucházet o pracovní poměr na dobu neurčitou. Vzdělávání rezidentů však s sebou nese i potřebu určitého personálního dimenzování akreditovaného pracoviště, které zabezpečí kvalitní vzdělávání a nepovede k tomu, že na absolventa bude nahlíženo jen jako na další „pár rukou“, jenž vypomůže s běžnými provozními povinnostmi.
Paradoxní je, že Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP získala pro vzdělávání budoucích anesteziologů jednu z nejvyšších finančních podpor od ministerstva zdravotnictví, byť to nejsou celé prostředky potřebné na jejich vzdělávání. Bohužel jsme nezaznamenali žádný zvýšený zájem o naplnění těchto rezidenčních míst. Na druhou stranu je potřeba si připomenout, že v České republice je na 10 milionů obyvatel přes 60 akreditovaných pracovišť a pracuje zde 450 anesteziologů v přípravě, resp. 2 000 anesteziologů celkem; pro srovnání, v celých Spojených státech s 225 miliony obyvatel a 46 000 anesteziologů mají pouze 141 akreditovaných pracovišť. Přípravu našich anesteziologů by tak za určitých okolností zvládla zajistit fakultní a některá blízká spřízněná krajská pracoviště.
Obecný nedostatek finančních prostředků, který mimo jiné plyne z toho, že naše zdravotnictví poskytuje péči na úrovni nejvyspělejších států, přičemž v absolutních číslech do zdravotnictví dáváme podle údajů OECD pouze 65 % průměru zemí OECD na obyvatele po přepočtu na paritu kupní síly, se projevuje v mnohých oblastech. Již jste zmínil, jak tento nedostatek financí ovlivňuje proces vzdělávání mladých anesteziologů, pozorujete jeho dopad i v klinické praxi?
Jedním z aspektů našeho oboru je potřeba trvalé obnovy používaných přístrojů, zastarávajících nejen fyzicky, ale i morálně. K tomu ještě přicházejí nové technologie, jako jsou například ultrazvukové metody lokalizace velkých cév a nervových kmenů při lokální anestezii. Jejich používání by mohlo snížit četnost komplikací, nicméně pořizovací cena je vysoká a my jsme v situaci, kdy de facto nemáme prostředky na rozvoj. Pro ilustraci, podle doporučených postupů řady zemí EU by se kanylace centrálních žil měla standardně provádět pod ultrazvukovou vizuální kontrolou. Ve většině zdravotnických zařízení však z finančních důvodů nejsme tomuto doporučení schopni dostát. Důsledkem bývá větší procento komplikací.
Další praktický problém představuje nový zákon o veřejných zakázkách. V rámci úsporných opatření a boji proti korupci se často stává, že při nákupu nové přístrojové techniky vítězí nejnižší cena nad věcně zdůvodnitelnou preferencí lékařů. Ovšem z praktického hlediska je výhodnější, když se pořizují např. anesteziologické přístroje stejného typu od stejného výrobce. Všichni lékaři si je dokonale osvojí a nemusejí se při koupi každého nového přístroje učit, jaké má nové ovládání a modifikované funkce. Situaci, kdy se do nemocnice našeho typu, která má 40 operačních sálů a 100 anesteziologů, vybere ve výběrovém řízení nový anesteziologický přístroj jen na základě nejnižší ceny, a nebere se ohled na to, že se jedná o jediný exemplář tohoto typu v celé nemocnici, nepokládám za šťastnou, naopak za potenciálně rizikovou z pohledu bezpečnosti pacienta.
V úvodu jste zmínil, že za osm let bude mít Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP čest v Praze pořádat Světový anesteziologický kongres. Co pro českou anesteziologii takový úspěch znamená?
Pro mě osobně i kolegy z výboru společnosti je to velké vyznamenání i zadostiučinění, protože Praha dostala v pořádání tohoto kongresu přednost např. před žádostí britské i americké anesteziologické společnosti a prosadila se i v konkurenci tak atraktivní země, jakou je Nový Zéland. Z tohoto pohledu to lze považovat za skutečný triumf, vždyť v naší republice takový kongres nikdy nebyl a navíc to bude po 16 letech, co se vrací opět do Evropy. Je to také doklad skutečnosti, že naše společnost je vnímána jako konsolidovaná odborná komunita, která je schopná dát takové věci organizační, odbornou i osobní záštitu. Už dnes do České republiky s oblibou jezdí na naše různé odborné akce významní světoví odborníci. Důvěra světové federace anesteziologických společností je dalším důkazem této obliby.
Zdroj: Medical Tribune