Čekání na změny financování centrové léčby
Biologika jsou velkou skupinou tzv. inovativních léků, které jsou převážně podávány ve specializovaných centrech. S biologickou léčbou je spojována větší účinnost, vysoká bezpečnost a tolerance, ale také vysoká cena jednotlivých přípravků. Není tedy divu, že zatímco ve většině ostatních lékových skupin došlo po provedené revizi cen úhrad k mírnému poklesu nákladů, částka, která je vynakládána za inovativní centrové léky, neustále roste. Navzdory tomu se v poslední době v médiích objevují zprávy o omezené dostupnosti této terapie pro některé indikované pacienty.
O tom, jak zajistit dostupnost inovativních centrových léků pro všechny indikované pacienty, se diskutovalo 21. března na půdě 1. LF UK v Praze na odborném semináři s názvem „Waiting Lists 2012 a centrové inovativní léky“, pořádaném organizací HealthCare Institute. Seminář byl určen pro představitele vrcholového managementu nemocnic (ředitele, ekonomické náměstky, náměstky pro LPP), představitele vrcholového managementu zdravotních pojišťoven, pacientských organizací, přítomni byli i někteří odborníci, kteří v centrech pečují o pacienty. Smyslem diskusního fóra bylo podívat se na problém relativní nedostupnosti této léčby pohledem zákonodárce a zástupců ministerstva zdravotnictví, plátce zdravotní péče, medicínského práva, farmakoekonomiky, ale nesměl chybět také pohled samotných lékařů a nezanedbatelná je též rovina etická. Pozvání do diskuse proto přijali Ing. Petr Nosek, náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění, MUDr. Pavel Horák, CSc., ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, MUDr. Mgr. Jolana Těšinová, předsedkyně Společnosti medicínského práva, MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., z iHETA, prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., děkan 1. LF UK v Praze, prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí Centra pro léčbu demyelinizačních onemocnění 1. LF UK a VFN v Praze, prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda České revmatologické společnosti, doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, a prof. MUDr. Marek Trněný, ředitel Ústavu hematologie a krevní transfuze.
Dlužno dodat, že pozice a vyjádření jednotlivých diskutujících nebyly nikterak nové a ani překvapivé. Náměstek ministra zdravotnictví hovořil o zavedení statutu centra vysoce specializované zdravotní péče a způsobu této péče, ředitel VZP bilancoval vývoj příjmů a nákladů této zdravotní pojišťovny v posledních letech a ekonomické výhledy do budoucnosti systému veřejného zdravotního pojištění, lékaři popisovali na vybraných příkladech účinnost inovativních přípravků a demonstrovali jejich prospěšnost pro pacienta, MUDr. Těšinová upozornila na práva pacientů, povinnosti lékařů a z nich vyplývající důsledky a na úspory přímých i nepřímých nákladů na zdravotní péči po podání biologické léčby pacientům upozornil mimo jiné farmakoekonom MUDr. Doležal.
Zvolené téma vzbuzuje mnoho otázek, ale asi jednou z nejdůležitějších je, jak zajistit prospěch z inovativní léčby všem indikovaným pacientům v situaci omezeného množství finančních prostředků. Kdo má být „poslem špatných zpráv“ v případě, že léčba není podána z finančních důvodů? Jak přísná mají být indikační kritéria? Kdo zaplatí zdravotnickému zařízení za poskytnutou péči indikovanému pacientovi v případě překročení finančního limitu pro dané období? … Kdo očekával konkrétní odpovědi na otázky, jež se v souvislosti s tématem semináře nabízejí, musel být zklamán.
Na co čekáme?
„Pokud někdo doufá, že se dočká zlepšení v bilanci a finančních možnostech zdravotních pojišťoven, tak se nedočká. Jednou ze zásadních slabin našeho systému je, že příjmová část bilance pojišťoven nijak nesouvisí s výdajovou. Příjmová část souvisí s tím, jak klesá nebo roste HDP, nezaměstnanost a průměrná mzda, a proto množství prostředků, které mohou zdravotní pojišťovny vydat, je omezené bez ohledu na to, je‑li nemocných více či méně,“ upozorňuje na rozpory systému MUDr. Horák s tím, že v době rozvoje ekonomiky rostly i příjmy zdravotního pojištění, a přesto se utrácelo za péči více peněz, než se vybralo. Omezení výdajů nastalo až v roce 2006, což vedlo nejprve k vyrovnání bilance VZP a posléze k tvorbě kumulovaných přebytků ve výši až 20 miliard korun v rezervách VZP.
Zlomem byl rok 2009, kdy na jednu stranu nastal pokles HDP, zvýšila se nezaměstnanost, ale úhradová vyhláška naplánovala růst výdajů o osm procent, přičemž platba za státní pojištěnce se nezvýšila. Následkem toho se systém dostal do deficitu, který byl kryt pouze za cenu rozpouštění rezervních fondů pojišťoven. Proto opět přichází snaha zmrazit výdaje. Redukce centrové péče v roce 2011 se střetává s rostoucími počty pojištěnců, ale i s rostoucími platbami pojišťoven určenými na stabilizaci mzdových požadavků lékařů. „Kvůli deficitu systému se například VZP v roce 2011 dostala do situace, kdy veškeré rezervy vyčerpala, a pro letošní rok hrozí reálný deficit ve výši tří až čtyř miliard korun a výhledy na zlepšení zatím nejsou moc dobré. Snižuje se totiž podíl plátců do systému, tj. ekonomicky aktivních občanů, kdy tzv. státních pojištěnců je v současnosti okolo šesti milionů a nezdá se, že by vládní kroky vedly k obrácení tohoto trendu,“ doplňuje MUDr. Horák. Na jednu stranu se zlepšuje životní styl a bohatství společnosti, ta se však vyhýbá těžkým volbám a otázkám, komu péči systém veřejného zdravotního pojištění ještě může zaplatit a co už je nad jeho možnosti. Má k dispozici nové vědecké poznatky, drahé léky a technologie, ale podle MUDr. Horáka zapomínáme na kupecké počty, protože výdaje dlouhodobě nemohou převyšovat příjmy systému.
Ať už jsou úhradové systémy jakékoli, stále více se podobají rozpočtovému financování, hlavně v nemocniční sféře. „Omezený a předem daný rozpočet zdravotnických zařízení vede k tomu, že se systém nedokáže adaptovat na změny, které medicína přináší v oblasti diagnostiky a terapie. Systém trpí nevyhovující strukturou zdravotnických zařízení (počet lůžek a hustota sítě), nedokázal aktivně zapojit pacienta do prevence a zvýšit jeho zodpovědnost, systém také postrádá motivace směřující k efektivitě, reálné cenotvorbě a zdravé konkurenci. Řeší zejména akutní problémy, ekonomické i zdravotní, ale odkládáme věci koncepční,“ konstatuje MUDr. Horák. Přitom je celkem reálná perspektiva, že se náklady do budoucna budou zvyšovat tím, jak rostou náklady na zdravotnický personál, zvyšuje se podíl chronických chorob a rozšiřující se možnosti léčby. Na druhou stranu rostou také nároky společnosti, uvědomění pacientů, ceny vstupů a přidávají se k tomu různé evropské regulace.
Možná systémová řešení současné situace
Podle MUDr. Horáka je na jednu stranu buď možné posilovat stávající rozpočtový systém, který by byl pod stále větší kontrolou státní správy a postupně by mířil ke státnímu zdravotnictví v podobě státní zdravotní služby, jaká je známa z Anglie či severských zemí, nebo je naopak možné definovat skutečný rozsah zdravotního pojištění a stanovit hranice, co je ještě z veřejných prostředků možné zaplatit a na co je možné se připojistit, a podporovat tak skutečné pojištění. Vedle nároků pojištěnce by stály i jeho povinnosti a spoluodpovědnost na kontrole nákladů, systém by zohledňoval i vazbu mezi pojistným a rizikem a náklady léčby chorob.
To však podle MUDr. Horáka nevylučuje sociální základ pojištění ani daňový charakter výběru (např. dvousložkové pojistné, řešení platby státu i sociální klauzule). Bez koncepčních změn závislých na politických rozhodnutích však nelze očekávat přílišné zlepšení. Jenže v politice se stále podle MUDr. Horáka reálně prosazuje více zájem drobného pohodlí zdravé většiny v podobě blízkosti místní nemocnice než zájem na uvolnění vnitřních rezerv, které existují, ale jejich mobilizace bolí.
Na druhou stranu počet pacientů na čekacích listech v centrech narůstá, přestože tento segment je z hlediska výdajů jeden z nejdynamičtěji se rozvíjejících. Mezi lety 2010 a 2011 stouply úhrady centrové péče podle ministerstva zdravotnictví o 20 procent. Na letošní rok počítá úhradová vyhláška s 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období a současně s 10% nárůstem počtu unikátních pojištěnců, jimž byl léčivý přípravek poskytnut v referenčním období. Tím je ovšem rok 2010, což v reálu z tohoto teoretického navýšení činí v některých odbornostech spíše propad úhrad. Podle prof. Vencovského totiž například v revmatologických centrech biologické péče došlo v roce 2011 oproti roku 2010 k navýšení počtu pacientů o 17 %, takže podle logiky vyhlášky by letos u některých pacientů naopak hrozilo vysazení léčby.
Spustí lavinu změn až pacientské žaloby?
Problémy s omezenými rozpočty center nákladné léčby v praxi ústí ve stále větší počet indikovaných pacientů, kteří musejí na podání této léčby čekat. V revmatologii se odhadem jedná o více než 800 pacientů. Čekací listy existují i v dalších oborech. V nedávné době média přinesla informace, že pacienti s roztroušenou sklerózou několik měsíců po stanovení diagnózy nejsou léčeni nákladnými centrovými přípravky, které jsou podstatným způsobem schopny změnit přirozený průběh invalidizujícího onemocnění a zpomalit jeho progresi. Právě roztroušená skleróza může být modelovým příkladem efektivity vynaložených prostředků do biologické léčby. Tato nemoc nejčastěji propukne u mladých žen ve věku 20 až 40 let, přičemž ročně je diagnostikováno odhadem asi 800 nových pacientů, kteří jsou indikováni k biologické léčbě. Úhradová vyhláška ovšem tyto počty nezohledňuje, a tak velké množství nemocných opět končí na čekacích listinách, přestože podle platných právních předpisů by měli být léčeni v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy co nejdříve po potvrzení diagnózy. Paradoxní je, že stávající situace není výhodná ani pro samotný systém, pomineme‑li prospěch z léčby pro pacienta. Její oddálení totiž představuje urychlení progrese nemoci a mnohem vyšší výdaje na péči o takto postižené pacienty. Je možné, že největší MS centrum v ČR při Neurologické klinice VFN v Praze, které má v současné době na čekacích listech více než 80 pacientů a někteří z nich čekají na léčbu od poloviny loňského roku, bude oním lakmusovým papírkem, který spustí nějaká systémová řešení, protože popsaná situace není dlouhodobě udržitelná.
MUDr. Tomáš Novotný
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune