Budoucnost endoskopických technik v gastroenterologii
V rámci XI. mezinárodního endoskopického workshopu, který byl součástí kongresu, mohli přítomní v průběhu celého dne sledovat endoskopické přenosy – live endo z několika pracovišť s mezinárodní účastí. Byli tak svědky např. cholangioskopie, zavádění metalických stentů či odstraňování lézí koagulační smyčkou.
K základním metodám řešení biliární obstrukce v současnosti patří endoskopická retrográdní cholangio‑pankrestografie (ERCP), jejíž úspěšnost v centrech přesahuje 90 procent. V případě neúspěchu retrográdní drenáže jsou indikovány perkutánní výkony (PTC‑PTD). Méně invazivní řešení pro pacienty představuje v posledních letech endoskopická ultrasonografie (EUS).
„EUS prošla za posledních 25 let obrovskými změnami a má velikou budoucnost. EUS‑GE znamená novou slibnou techniku k léčbě symptomů benigní a maligní biliární obstrukce,“ řekl ve své přednášce prof. Pierre Deprez z Univerzitní nemocnice Saint‑Luc v Bruselu. Jak však dodal, potřebná jsou další upřesnění technik stejně jako srovnávací studie zaměřené na používání duodenálních stentů a chirurgických postupů. Jak vysvětluje, v případě EUS asistované biliární drenáže (EUS‑BD) se používají tři základní techniky:
- rendezvous techniky (EUS‑RV);
- transluminální techniky (EUS‑CDS, EUS‑HGS, EUS‑CCS);
- antegrádní techniky (EUS‑AG).
Optimální je EUS‑RV asistenci provádět bezprostředně po neúspěšné kanylaci během stejného zákroku a stejné analgosedace. K tomu je nezbytná nejen dostupnost endosonografie na skiaskopickém pracovišti, ale i schopnost endoskopisty ovládat obě metody, tedy ERCP i EUS.
Nový koncept EUERCP k přístupu k diagnostice a terapii pankreatobiliárních patologií otevírá endoskopistům nové možnosti. Do budoucna si ale aplikace tohoto konceptu vyžádá změny i v organizaci tréninku obou metod. Jak prof. Deprez uvedl, základem by měly být živé kursy, možnost provádění EUS na modelech, ale i hands‑on koučing umožňující bezpečné prostředí a čas diskutovat indikace, techniku i management komplikací. Zatím je však stále málo pracovišť, kde by se potřebný trénink mohl ve velkém provádět.
Budoucnost intervenční EUS závisí i na firmách vyrábějících endoskopickou techniku. Ty se zatím stále zaměřují na kvalitu zobrazování a diagnostiku EUS spíše než na potřebný rozvoj nových endoskopů. „Je zvláštní, že většina z nás používá pouze jediný typ endoskopu (lineární) s omezeným přístupem k terapeutických EUS prototypům. Obdobně se dnes většina firem zaměřuje na EUS jehly, kterých je nyní již hojnost, spíše než na zařízení určená pro EUS zásahy,“ poznamenává odborník.
Současná cholangioskopie
Cholangioskopie je metoda zavedená do klinické praxe již v 70. letech minulého století, kdy byl prokázán její přínos v řešení nejasné stenózy žlučových cest a obtížné choledocholitiázy. V posledních deseti letech se v Evropě a USA stala standardem digitální technologie označovaná jako Spygless. Jde o jednorázový ultratenký endoskop s rozlišením 24 kilopixelů, který lze využít i k pankreoskopii. V ČR byla tato metoda zavedena v roce 2012. O čtyři roky později se již používala na třinácti pracovištích. Je hrazena zdravotními pojišťovnami a připravován je i národní registr. Tato metoda se dnes používá k diagnostice nejasné stenózy a defektu žlučových cest, dominantní stenózy či pro určení hranic šíření cholangiokarcinomu.
Elastografie jater u cirhotiků
Za elastografii se označuje každá neinvazivní metoda hodnotící tuhost příslušné tkáně, v tomto případě tedy jater. Nyní jde o rozšířenou metodu nahrazující zejména u chronických virových hepatitid, ale i u jiných onemocnění necílenou jaterní biopsii indikovanou k posouzení stupně fibrózy jater. Toto neinvazivní měření tuhosti jater se stalo standardním postupem v diagnostice i při dlouhodobém sledování pacientů s jaterní cirhózou. Jaterní biopsie za účelem potvrzení jaterní cirhózy by již tedy neměla být vůbec indikována.
Screening kolorektálního karcinomu v ČR
Screening kolorektálního karcinomu (KRK) má dlouhou tradici. Jeho význam připomněli i někteří účastníci kongresu svojí aktivní účastí na již VII. ročníku běhu proti kolorektálnímu karcinomu. Je zřejmé, že organizovaný screening kolorektálního karcinomu má vliv na snížení incidence a mortality. V Česku probíhá organizovaný screening KRK již sedmnáct let.
Vzhledem k reprodukovatelnosti a přesnosti analýzy krve ve stolici byl před lety doporučován guajakový test TOKS, který je dodnes používán v některých zemích. V současnosti používané kvalitativní imunochemické rapid testy (FIT) jsou založeny na detekci proteinu monoklonální protilátkou, což vylučuje možnost ovlivnění jiným zdrojem hemoglobinu, a není nutná ani speciální dieta. Citlivost těchto testů je výrazně vyšší než gFOBT.
Kvalitativní FIT testy provádí podle dat z roku 2014 na 66 procent praktických lékařů, a to třinácti rozdílnými metodami. Zdá se, že kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici je v současné době nejpřesnější metodou stanovující okultní krvácení a zřejmě zůstane nejlepším testem pro populační screening KRK i pro příští desetiletí. Evropské směrnice pro zajištění kvality při screeningu KRK doporučují pouze testy kvantitativní.
V souladu s evropskými doporučeními, jejichž cílem je dosažení minimálně poloviny cílové populace na screeningu, jsou od roku 2014 systematicky zváni jedinci ve věku 50–70 let, kteří dosud tento test nepodstoupili. Během prvního roku adresného zvaní, kdy bylo osloveno 1,5 milionu jedinců, jich odpověděla pětina, na druhý zvací dopis pak reagovala další desetina oslovených. Právě díky zavedení adresního zvaní došlo v ČR k pokrytí cílové populace na 33 procent. V porovnání s rokem 2013 pak detekce adenomů vzrostla o 42 procent a karcinomů o 20 procent.
Jak ukazují studie, provádění guajakových testů vedlo ke 33procentnímu snížení incidence a 18procentnímu snížení mortality na KRK. Efektivita testů FIT se nyní zkoumá ve čtyřech velkých randomizovaných studiích, jejichž výsledky budou k dispozici až za několik let.
Zdroj: MT