Budoucnost českého zdravotnictví - co s ní?

Bc. Marek Šnajdr, 1. náměstek ministryně zdravotnictví, připomněl, že hospodářská krize se nevyhnula ani českému zdravotnictví a způsobuje výrazný propad výběru zdravotního pojištění. Koncem roku propad celkově dosáhne 11 až 13 miliard, totéž číslo ekonomové očekávají i v roce 2010. Vzhledem k nastalé situaci je jasné, že původní návrhy protikrizových opatření nebudou dostačující, a proto Ministerstvo zdravotnictví ČR počítá s tím, že bude muset prosadit pouze nejvýznamnější opatření, a to prostřednictvím pozměňovacích návrhů.

Jedná se především o pozměňovací návrh k zákonu č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, který počítá se zachováním regulačních poplatků, neboť jejich výpadek by vedl k úbytku dalších sedmi miliard z celkového rozpočtu na zdravotnictví. Dále hovoří o okamžité úspoře dvou a půl až tří miliard korun na lécích urychlením příchodu generických léků na trh a snížením ceny prvního generika o 25 %, druhého o 10 %, zjednodušením, tedy zkrácením doby probíhajících revizí úhrad a automatickým snížením cen všech léků o pět procent. Nový kompromisní návrh se také týká modernizace očkování pro děti, kam by měly být zahrnuty vakcíny proti pneumokokovým infekcím a dobrovolné přeočkování proti TBC. Zároveň by mělo dojít ke sjednocení roztříštěné právní úpravy poskytování očkovacích látek proti chřipce.

Aby se u nás EU cítila bezpečně

MUDr. Markéta Hellerová, náměstkyně pro zdravotní péči Ministerstva zdravotnictví ČR, představila tzv. Akční plán, který směřuje k naplnění směrnic Evropské unie v otázkách zvýšení bezpečnosti pacientů České republiky. Akční plán kvality zdravotní péče a bezpečnosti pacientů na období 2009 až 2013 vychází ze schválených aktivit orgánů EU, zejména z "Doporučení o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí" Rady EU pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu z 9. června 2009.

Plán se týká hned několika oblastí; jeho cílem je zaměřit se na zvýšení bezpečnosti a kvality jednotlivých zdravotnických zařízení, hlavně podporou systému externího hodnocení kvality zdravotní péče a bezpečnosti pacientů a také zapojením zdravotních pojišťoven do procesu kontroly kvality a bezpečnosti. Klade si za úkol snížit rizika vytvořením národního systému hlášení nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních, systému sledování spokojenosti pacientů a vytvořením národních sad standardů odborné zdravotní péče. Chce vybudovat systém mezinárodní spolupráce se zeměmi Evropské unie, který se odrazí např. v účasti českých odborníků na mezinárodních symposiích.

MUDr. Hellerová dále připomněla, že v českém zdravotnictví existuje velké množství doporučených postupů, standardů, guidelines na webových stránkách MZ, odborných společností, sdružení zdravotníků atd., u nichž není jasné, zda jsou platné a správné; taktéž není úplně transparentní, zda jim rozumí lékař, potažmo pacient. Proto se MZ rozhodlo vytvořit jednotné standardy na jednotném metodickém základě zaštítěné autoritou MZ, spoluprací odborných autorit, které budou dostupné snadno a pro všechny. K tomu chce využít výstupy odborného fóra, standardy či doporučené postupy tvořené na úrovni odborných společností, zahraniční modely stejně jako odborné diskuse na národní úrovni - zejména po stránce procesní a metodické.

Všechno je špatně

MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VZP ČR, ve svém příspěvku jasně dokázal, že navrhované změny, o kterých mluvili zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR, jsou opravdu nutné. V úvodu své přednášky si položil otázku: Jaký je náš současný zdravotnický systém? Odpověď bohužel nemůže nikoho potěšit. Solidarita mezi zdravými a nemocnými, majetnějšími a chudšími je definována příliš široce. U více než poloviny pojištěnců existuje zástupná platba státu z daní a tito pojištěnci do systému nepřispívají. Systém nezapojuje občana v péči o vlastní zdraví ani v příspěvku ke kontrole nákladů. Balancuje mezi státním a veřejným, nově i soukromým a zapojení soukromých peněz se pohybuje spíš v oblastech šedé ekonomiky. Peníze vybírá od zaměstnavatelů a zaměstnanců a financuje s nimi stále nikoli péči, ale zdravotnická zařízení.

Jako další problém se jeví cenotvorba léčiv, již zmínil Mgr. Michal Hojný, viceprezident ČLK. Podle něj ji nelze vysvětlit pacientům ani odborníkům, je neprůhledná a svádí ke spekulacím, konfliktům, je nepřizpůsobitelná jak při změně DPH, tak výše regulačního poplatku, který Mgr. Hojný navíc vnímá jako pouze politickou záležitost.

Postavení pacienta v řetězci zdravotnické péče se věnoval MUDr. Pavel Vepřek z občanského sdružení Občan. Označil pacienta za spíše prosebníka než zákazníka. Zmínil jeho malou možnost dostat se k informacím a následně se v nich orientovat. Za problematickou označil návaznost zdravotní a sociální péče, vymahatelnost práv a možnost volby při výběru zdravotnického zařízení. To vše je dle MUDr. Vepřeka důsledkem deformovaných finančních toků, nedoladěné role jednotlivých subjektů a příkopu mezi zdravotní a sociální péčí.

Chápeme budoucnost?

Blíží se doba demograficky nevyrovnané populace, co s tím? Tuto otázku si položil v počátku své přednášky PharmDr. Lubomír Chudoba, předseda Lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven (SZP) ČR, která tvoří samostatnou odbornou sekci SZP ČR, její členové jsou zástupci členských zdravotních pojišťoven (lékaři, farmaceuti, ekonomové - systém garantů), spolupracuje s VZP a lékařskými odbornými společnostmi (www.szpcr.cz).

"ČR je zemí s vysokým rizikem neudržení veřejných financí, výdaje na důchody, zdravotnictví a dlouhodobou péči se do roku 2050 zvýší o cca 7 % HDP," varoval PharmDr. Chudoba. Východiskem pro budoucnost je snížit plýtvání se zdroji, např. zaměřením na primární péči; nutnost zajistit dlouhodobou finanční udržitelnost systému zdravotní péče; zabezpečit dostupnost pro znevýhodněné skupiny; zavést standardy, které by zaručovaly minimální rozsah péče; zdravotnický a sociální systém přizpůsobit procesu stárnutí. WHO již v roce 2006 doporučila České republice zaměřit se na prevenci a nejčastější příčiny smrti v ČR, které představují kardio- a cerebrovaskulární choroby, na rozvoj geriatrické péče a prevenci a formalizaci dlouhodobé péče.

PharmDr. Chudoba dále zdůraznil některé závěry Národní ekonomické rady vlády (NERV), jež se sešla 14. září 2009. Problémem zůstávají příliš nízké veřejné výdaje na zdravotnictví, neboť udržení a zlepšení úrovně zdravotní péče nebude výhradně z veřejných zdrojů dosažitelné. Tím pádem se stává spoluúčast populace na krytí nákladů na zdravotní péči nevyhnutelnou. Současný model zdravotních pojišťoven má smysl, pokud připustí cenovou konkurenci, řešením se zdá dvousložkové pojistné a zároveň sofistikovanější klíč pro přerozdělování vybraného pojistného. Důraz je třeba klást na preventivní opatření a výchovu ke zdravému životnímu stylu, zároveň je nutno zatížit rizikové chování ekonomickými sankcemi.

PharmDr. Chudoba připomněl nedostatky, jež Léková komise SZP ČR shledává ve správním řízení SÚKL. Není nastavena stejná výše a podmínky úhrady, dosud není prováděna pravidelná revize systému úhrad. Léková komise nesouhlasí s úhradou podpůrných a doplňkových léků a považuje za neúměrnou délku u řady správních řízeních, která navíc nepřinášejí výsledky. "Stačí novela zákona 48, nebo je nutná zásadní změna systému?" ptá se PharmDr. Chudoba.

V závěru své přednášky pak představil některé modely využívané v okolních státech (souhrn viz tab. 1).

Nastal čas sdružování

MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů (PL) pro děti a dorost ČR, představil výhody a nevýhody systému řízené péče. Řízená péče znamená soustřeďování poptávky po zdravotní péči do sítě doporučených zdravotnických zařízení a poskytovatelů služeb, čímž dochází k ekonomické motivaci pacienta, aby využíval doporučených zařízení. Výhodou řízené péče (shrnutí viz tab. 2) je harmonizace ekonomických zájmů plátce a poskytovatele, současně však i pojištěnce (sdílení úspor, růst výkonů daný koncentrací výměnou za cenový diskont). Systém řízené péče je ekonomicky racionální, proveditelný z hlediska vlastnických práv a legální z právního hlediska.

V případě prosazení navrhovaných reforem zdravotnického systému se dá očekávat privatizace části zaměstnaneckých pojišťoven, selektivní kontraktace s poskytovateli, tvorba sítí poskytovatelů a vertikální integrace a pluralita pojistných plánů včetně plánů řízené péče. Za optimální reakci na tyto změny označil MUDr. Neugebauer vznik tzv. Independent Practice Associations (IPA) neboli asociací nezávislých praxí.

Vznik IPA představuje adekvátní reakci praktických lékařů a ambulantních specialistů na vznik vertikálně integrovaných seskupení. Velmi účinně řeší problém, kdy pojišťovna chce minimalizovat náklady, poskytovatel maximalizovat výkony. Zlepšují postavení nezávislých praxí na trhu, jde o kvaziintegraci horizontálního typu, a zvyšují jejich tržní sílu. Umožňují realizovat projekty, na které samostatné nezávislé praxe nemají peníze, zlepšovat kvalitu péče, zároveň mohou být zdrojem podstatných finančních příjmů a za určitých okolností mohou ovlivnit podobu sítě doporučených pracovišť.

Varianty IPA (viz tab. 3) jsou dvě, lékařská a pojišťovny. MUDr. Neugebauer doporučuje lékařskou IPA, neboť díky ní lze docílit sdílení úspor, členství v ní je bezplatné, jednotlivé algoritmy péče definují sami lékaři při respektování profesních standardů a principů účinné a hospodárné terapie, je zajištěno omezení počtu zbytných

Dokončení na str. B5

duplicitních vyšetření, omezení chybovosti pro "neznalost" a omezení rizika negativních lékových interakcí. Zároveň zajistí dostupnou síť kvalitních spolupracujících zařízení.

V rámci lékařských IPA jsou možné tři podvarianty:

1. IPA vlastněná kolektivně lékaři (Open Panel IPA, exclusive versus non-exclusive contract), což je účelová organizace PL založená na podporu jejích členů při vyjednávání o skupinovém kontraktu s pojišťovnami operujícími na daném spádovém území, které nabízejí různé plány řízené péče. Open Panel znamená, že lékaři ošetřují rovněž pacienty různých pojišťoven včetně pacientů, kteří nemají pojistný produkt typu řízené péče, ale klasické pojištění (fee for service). Non-exclusive znamená, že IPA kontrahuje se všemi pojišťovnami, které o to projeví zájem, naopak exclusive znamená, že IPA má kontrakt pouze s jednou pojišťovnou a servisuje její plány řízené péče.

2. IPA vlastněná jednotlivcem či korporací (Private Practice Management
Company - IPA PPMC, exclusive versus non-exclusive), jež fakticky představuje servisní organizaci, kterou si nasmlouvají nezávislé lékařské praxe, aby pro ně zajišťovala vybrané smluvní služby (administrace kontraktu, správa dat, fakturace atd.).

3. IPA s nemocnicí (Physician-Hospital Organization - PHO). Jedná se o právnický subjekt reprezentující PL se samostatnou praxí a nemocnici v rámci spádové oblasti. Jejím smyslem je zlepšit vyjednávací pozici participujících lékařů v daném regionu, péče je směrována do regionální nemocnice.

Zdroj: Medical Tribune