Budíček pro psychiatry

 Někteří autoři už označují léčbu závislosti na tabáku za hlavní téma současné psychiatrie. A že ani u těchto pacientů není třeba se bát léků závislosti na tabáku, dokazuje právě publikovaná rozsáhlá studie s akronymem EAGLES.

Psychiatričtí pacienti kouří zhruba dvakrát až třikrát častěji než populace – prevalence je kolem 60–70 procent v porovnání se současnými 25 procenty v ČR. Kromě toho, že kouří častěji, bývají také silnějšími kuřáky, kouří víc cigaret denně (mimochodem, zhruba čtvrtina až třetina čistého příjmu kouřících schizofreniků připadá na cigarety), potažení je delší, hlubší a intenzivnější, vstřebá se tedy extrémně velké množství toxických látek, závislost na nikotinu je silnější. Už proto je pro tyto kuřáky jistě velmi obtížné přestat. Navíc, léčbu závislosti na tabáku jim u nás prakticky nikdo nenabízí, psychiatrická oddělení mají výjimku ze zákona a může se tam kouřit, většina pacientů tedy kouří, vždyť co jiného by tam dělali. Korunu tomu nasadí personál, který přestat kouřit nedoporučí: „Vždyť máte deprese/bipolární poruchu/schizofrenii…, to by se mohlo odložením cigaret zhoršit. A léky závislosti na tabáku? To pro vás už vůbec není, vždyť mohou způsobit deprese nebo sebevražedné myšlenky! Nekuřácká psychiatrie – to si neumím představit! Klidně kuřte…“ To jsou autentická svědectví našich pacientů.

Není divu, že onemocnění způsobená kouřením jsou nejčastější příčinou úmrtí psychiatricky nemocných a zkracují jim život o více než dvacet let. Titulek jsem si vypůjčila z jedné z prací, které právě na tohle upozorňují (Williams et al., 2014). Dalším důležitým vlivem cigaret jsou mnohočetné farmakologické interakce zejména v oblasti psychiatrické medikace, vesměs snižují její účinnost (zrychlení a zvýšení clearance) – jde například o haloperidol, flufenazin, klozapin, olanzapin, amitriptylin, amoxapin, clomipramin, dosulepin, doxepin, imipramin, lofepramin, nortriptylin, protriptylin, trimipramin, triazolam, alprazolam, oxazepam, lorazepam…, ale i např. v případě warfarinu a dalších léků či obyčejného kofeinu v kávě.

Je fakt, že psychiatrická oddělení i v civilizovaných zemích byla posledními, kde se přestalo kouřit – ale přestalo! Například psychiatrie Mayo Clinic (Rochester, MN, USA) je zcela nekuřácká již od roku 1992 (Patten et al., 1995). Efekt jednoznačně pozitivní jak pro pacienty, tak pro personál, stejně to hodnotí desítky jiných publikací z USA, UK, Kanady, Austrálie… Ovšem, je třeba dodat, že pacientům na nekuřáckých odděleních se poskytují zdarma nikotinové náplasti k potlačení abstinenčních příznaků po celou dobu hospitalizace. To je ostatně samozřejmostí v naprosté většině nemocnic v rozvinutých zemích pro všechny pacienty‑kuřáky, nejen na psychiatrii.

Účinná léčba závislosti na tabáku (diagnóza F17) zahrnuje psychobehaviorální intervenci (změna denních stereotypů, nekuřácká řešení obvyklých kuřáckých situací) v kombinaci s farmakoterapií k potlačení abstinenčních příznaků. Léky první linie jsou náhradní terapie nikotinem (NTN) a bupropion, oba zdvojnásobují úspěšnost, a v současnosti nejúčinnější vareniklin, který úspěšnost ztrojnásobuje, vždy v závislosti na míře intervence – na našem pracovišti je roční abstinence pacientů s vareniklinem kolem 45 procent.

Obecně jsou všechny tyto léky využívány jen minimálně, což je velká škoda. Důvodem je jistě jejich cena – přispívají na ně v současnosti jen dvě zdravotní pojišťovny, OZP a VZP –, ale především nedostatek času a motivace nás zdravotníků k poskytování této léčby. Nemalou bariérou jsou pak obavy z jejich nežádoucích účinků, a to zejména v případě vareniklinu a bupropionu, v obou případech zejména obavy z neuropsychiatrických příznaků. A doporučit takový lék psychiatrickému pacientovi?

V literatuře se skutečně najdou jednotlivé publikace, které naznačují takovou možnou souvislost, většinou jde však o kasuistiky. Práce s většími soubory sice neuropsychiatrické komplikace neprokázaly, ale FDA (Food and Drug Administration) v USA požadovala postmarketingovou studii, která by to vyloučila. Pfizer a GlaxoSmithKline ji tedy zorganizovaly a v dubnu byla publikována v Lancetu s akronymem EAGLES – viz Anthenelli et al., 2016. Dlouho jsme na ni čekali.

Probíhala v letech 2011–2015 ve 140 centrech ze šestnácti zemí a byla zaměřena na podrobné posuzování psychického stavu včetně neuropsychiatrických příznaků podle různých škál, jedna návštěva tak zabrala i několik hodin. Původně se mělo studie zúčastnit i několik center z ČR, ale zabránily tomu obavy našich psychiatrů, že by se jak odložením cigaret, tak použitými léky mohli psychiatričtí pacienti poškodit! Věřím, že si tito lékaři uvědomují svou zodpovědnost za takový názor a přístup ke svým pacientům změní.

Ve studii bylo 8 144 účastníků: 4 116 s psychiatrickou diagnózou (SPD), 4 074 hodnoceno, a 4 028 bez psychiatrické diagnózy (BPD), 3 984 hodnoceno. Byli to dospělí kuřáci nejméně deseti cigaret denně se vstupní hodnotou CO ve výdechu 10 ppm a více. Byli randomizováni k léčbě nikotinem (náplast 21 mg), bupropionem (2× 150 mg) a vareniklinem (2× 1 mg) nebo placebem 12 týdnů a sledováni po dobu 24 týdnů. Diagnózy ve SPD zahrnovaly poruchy nálad včetně velké deprese a bipolární afektivní poruchy, úzkostné stavy včetně panické poruchy, psychotické stavy, schizofrenii a schizoafektivní poruchy, nebo hraniční poruchy osobnosti.

Ve skupině BPD mělo střední až vážné neuropsychiatrické nežádoucí účinky (NNÚ) 13/990 (1,3 procenta) léčených vareniklinem, 22/989 (2,2 procenta) léčených bupropionem, 25/1 006 (2,5 procenta) léčených nikotinem a 24/999 (2,4 procenta) v placebové skupině. Poměr těchto NNÚ (risk differences, RDs) vareniklin– placebo a bupropion–placebo byl 1,28 (95% CI –2,40 až –0,15) a –0,08 (–1,37 až 1,21), v porovnání s nikotinovou náplastí byly RDs –1,07 (–2,21 až 0,08) a 0,13 (–1,19 až 1,45).

Ve skupině s SPD mělo tyto NNÚ 67/1 026 (6,5 procenta) léčených vareniklinem, 68/1 017 (6,7 procenta) léčených bupropionem, 53/1 016 (5,2 procenta) s nikotinem a 50/1 015 (4,9 procenta) s placebem. Poměr uvedených NNÚ, RDs, vareniklin–placebo a bupropion– placebo byl 1,59 (95% CI –0,42 až 3,59) a 1,78 (–0,24 až 3,81), v porovnání s nikotinovou náplastí byly RDs 1,22 (–0,81 až 3,25) a 1,42 (–0,63 až 3,46). I když byly NNÚ ve skupině SPD mírně vyšší, nebyl to rozdíl významný a v porovnání s kouřením je riziko zjevně minimální. Stále však platí obecná doporučení při odvykání kouření, a to zejména pro psychiatrické pacienty: sledovat změny nálad (bez ohledu na užívanou medikaci závislosti na tabáku) a v případě nejistoty se poradit se svým lékařem.

Střední až vážné NNÚ zahrnovaly úzkost, depresi, abnormální pocity, hostilitu, agitovanost, agresivitu, pocit zklamání, halucinace, násilné myšlenky, mánii, paniku, paranoiu, psychózu, sebevražedné jednání, sebevražedné myšlenky a dokonanou sebevraždu (došlo k jedné v placebové skupině).

Celkově byly nejčastějšími nežádoucími účinky ve všech skupinách nauzea v případě vareniklinu – 25 procent (511/2 016), nespavost v případě bupropionu – dvanáct procent (245/2 006), abnormální sny v případě nikotinové náplasti – dvanáct procent (251/2 022) a cefalea v případě placeba – deset procent (199/2 014).

Podle očekávání byly nejvyšší hodnoty abstinence u pacientů léčených vareniklinem: odds ratio (OR) vzhledem k placebu 3,61 (95% CI 3,07–4,24), pro nikotinovou náplast bylo OR 1,68 (1,46–1,93) a pro bupropion 1,75 (1,52–2,01). Typická byla i dvojnásobná úspěšnost nikotinu a bupropionu vzhledem k placebu, totiž OR 2,07 (1,75–2,45) a 2,15 (1,82–2,54). Půlroční abstinence byla vyšší u skupiny BPD (25,5 procenta) než SPD (18,3 procenta) v případě vareniklinu, 19,3 procenta a 13,7 procenta v případě bupropionu, 20,4 procenta a 13 procent pro nikotinovou náplast a 11,4 procenta a 8,3 procenta pro placebo. Mimochodem, vareniklin (na rozdíl od cigaret) nemá žádné farmakologické interakce.

V souboru zhruba pěti tisíc pacientů našeho Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN je kolem 25–30 procent pacientů s psychiatrickou diagnózou a podle hodnocení celkové roční úspěšnosti měli i u nás úspěšnost nižší, ale po adjustaci na míru závislosti, věk a další aspekty byla úspěšnost srovnatelná: psychiatricky nemocní potřebovali jen intenzivnější léčbu (více návštěv) a delší dobu medikace. Skóre deprese se přitom u abstinujících významně snížilo, zejména u vážnějších forem (hodnoceno podle Beckovy škály deprese II, Štěpánková et al., v tisku).

Naději dává přístup Psychiatrické léčebny Bohnice: s podporou vedení se tam léčbě závislosti na tabáku začínají věnovat tři tamní mladé a motivované lékařky, vzniká tak další z Center pro závislé na tabáku (současné kontakty viz web Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz).

A obecně doufejme opadnou obavy z preskripce účinných léků, které mohou pacientům významně prodloužit život. Reflektuje to i Evropská léková asociace, která po publikaci studie EAGLES nařídila v květnu odstranění varování před NNÚ z příbalových letáků vareniklinu; žádná z forem bupropionu na našem trhu černý trojúhelník ani nyní nemá.

Literatura:

Williams JM, Stroup TS, Brunette MF, Raney LE. Tobacco use and mental illness: a wake‑up call for psychiatrists. Psychiatr Serv. 2014 Dec 1;65(12):1406–1408

Patten CA, Bruce BK, Hurt RD, Offord KP, Richardson JW, Clemensen LR, Persons SM. Effects of a smoke‑free policy on an inpatient psychiatric unit. Tob Control. 1995;4:372–379

Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, Ascher J, Russ C, Krishen A, Evins AE. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double‑blind, randomised, placebo‑ ‑controlled clinical trial. Lancet. 2016 Apr 22. pii: S0140‑6736(16)30272‑0

Stepankova L, Kralikova E, Zvolska K, Pankova A, Ovesna P, Blaha M, BroseL. Depression and smoking cessation: Evidence from a smoking cessation clinic with 1‑year follow‑up. Ann Behav Med. Práce přijatá k tisku

Zdroj: