Bude v ČR zaveden povinný screening dárců krve metodami NAT?

Podání krevní transfuze je z mnoha příčin nutné stále považovat za rizikový výkon. Velikost rizika lze minimalizovat, ale nelze je nikdy zcela vyloučit. Důvodem je skutečnost, že transfuzní přípravky nelze při zachování jejich léčebného účinku současnými výrobními postupy upravit tak, aby se známá rizika zcela odstranila.

Jedná se o riziko přenosu infekcí, alergické a imunologické reakce či závažné smrtící reakce při podání nekompatibilního erytrocytárního přípravku. Z hlediska dlouhodobých potransfuzních následků i z hlediska forenzního je jedním z nejdiskutovanějších problémů riziko přenosu infekce krevní transfuzí. Přestože se testování dárců krve a jejích složek a bezpečnost krevních transfuzí za poslední desítky let dramaticky zlepšily, jsou kontaminované krevní transfuze celosvětově stále příčinou řady nových infekcí a nákaz příjemců [1].

Postupů k omezení infekčních rizik transfuzí je několik. Jedná se v první řadě o důsledný výběr dárců krve a jejích složek s důrazem na bezpříspěvkové dárcovství, provádění screeningového vyšetřování dárců krve sérologickými metodami a/nebo molekulárněbiologickými metodami (NAT) [2], deleukotizace přípravků, používání patogen‑redukčních technik a sledování a vyhodnocování nežádoucích vlivů transfuzí hemovigilancí.

Nejdostupnějším a nejúčinnějším způsobem pro zvýšení bezpečnosti transfuze je screeningové vyšetřování krve dárců testy s vysokou mírou senzitivity a specificity.

Testování dárců krve a jejích složek na krví přenosné infekce

Základem laboratorního screeningu dárců krve na krví přenosné infekce jsou sérologická vyšetření, pomocí kterých je zjišťována přítomnost protilátky proti definované infekci (HIV, HCV, syfilis) nebo přítomnost specifického antigenu pro danou infekci (HIV, HBV). Všechny screeningové laboratorní testy jsou zatíženy rizikem diagnostického okna, tj. neodhalením infekce v prvních několika dnech až měsících po nákaze. Diagnostické okno sérologických testů představuje pro HIV 2–3 týdny, pro HBV 4–6 týdnů, pro HCV 2–6 měsíců. Jednou z možností, jak snížit riziko přenosu infekce transfuzí, je rozšíření screeningu krve dárců o molekulárněbiologické metody, kterými se zjišťuje přímo přítomnost nukleové kyseliny daného viru. Citlivost molekulárněbiologických metod v detekci přítomnosti viru v krvi je vyšší, umožňují také zkrácení diagnostického okna (u HIV o 7–9 dnů, HCV o 59–65 dnů a HBV o 25–30 dnů), a to v závislosti na použité metodě [3]. Proto také značná část zemí světa v posledních 15 letech k sérologickým testům zavedla i rutinní vyšetření NAT a v transfuzní službě jsou tato vyšetření již pokládána za „State of the Art“ [4].

NAT vyšetřování dárců krve bylo poprvé zavedeno v Německu v roce 1997, od počátku zařazením testů na zjišťování přítomnosti RNA, resp. DNA původců tří transfuzí přenosných infekcí: HIV, HCV a HBV. Od roku 1999 byly tyto testy zaváděny i v dalších zemích světa a dnes je celosvětově metodami NAT testováno 66–70 procent dárcovské populace (v Evropě 61 procent, v Asii vč. Ruska 76 procent, v Severní Americe 84 procent, v Jižní Americe 84 procent, v Africe 13 procent a v Austrálii a Oceánii 39 procent).

Testování dárců krve v ČR a rizika přenosu infekce krevní transfuzí

V ČR je povinný screening dárců krve na krví přenosné infekce založen na povinném minimu daném evropskou a českou legislativou, tj. na sérologickém vyšetření HBsAg, anti‑HCV, anti‑HIV 1/2 + Ag p24 a syfilis [5,6,7,8]. Rozšíření testování o další metody je již několik let na úrovni odborné společnosti a Ministerstva zdravotnictví pouze diskutováno, ačkoli promořenost české populace např. virem hepatitidy C činí cca 10 případů na 100 tisíc obyvatel a představuje tak epidemiologický i transfuziologický problém. Infekce HIV je na setrvalém vzestupu exponenciálního charakteru. Výskyt hepatitidy B se díky plošnému očkování (1986 zavedení očkování osob rizikových profesí, 2001 zavedení plošného očkování dětí) v posledních 20 letech sice podstatně snížil, nicméně prevalence výskytu onemocnění v populaci stále není nevýznamná a navíc samotné vyšetření australského antigenu (HBsAg) neřeší problém tzv. okultních (skrytých) hepatitid typu B.

Nárůst infekce HIV i HCV v obecné populaci ČR [9,10] zvyšuje její prevalenci i mezi dárci krve. Od roku 1988, kdy byl v ČR detekován první HIV pozitivní dárce krve, do konce roku 2015 bylo v souvislosti s dárcovstvím krve detekováno v ČR 54 HIV pozitivních dárců krve s vysokým relativním počtem HIV pozitivních osob mezi prvodárci.

V ČR je ročně provedeno téměř 500 000 odběrů krve a jejích složek za účelem výroby transfuzních přípravků pro klinické použití [11]. Kalkulované riziko přenosu infekce krevní transfuzí je v ČR u virových hepatitid 1 : 300 000, u HIV 1 : 500 000 podaných transfuzí. Zatímco přenos HBV a HCV transfuzí v ČR je v jednotlivých případech téměř každoročně zaznamenán (v roce 2015 došlo dokonce k sériovému přenosu HCV), přenos HIV transfuzí v ČR dosud popsán nebyl. Nicméně v roce 2005 byl vydán jeden prokazatelně HIV pozitivní transfuzní přípravek; příjemce transfuze se nenakazil. Dárcem krve byl mladý muž v období nechráněného intimního styku s jiným mužem, HIV pozitivním. Sérologickými testy nebylo možné HIV detekovat, neboť dárce daroval krev brzy po infekci v období diagnostického okna; technologie NAT by však přítomnost HIV v jeho krvi prokázala a k výdeji HIV pozitivního transfuzního přípravku by nedošlo (zjištěno dodatečně vyšetřením archivních vzorků metodou NAT) [12]. Nejohroženější skupinou pacientů jsou polytransfundovaní, zpravidla onkologičtí pacienti, kterým případný přenos závažné infekce významně komplikuje jejich zdravotní stav.

Skutečnost, že transfuzní přípravky vyrobené v ČR nejsou vyšetřovány NAT obdobně jako v sousedních státech EU a většině zemí NATO, komplikuje i případnou mezinárodní pomoc při krizovém stavu nebo v zásobování spojeneckých vojsk transfuzními přípravky v rámci zahraničních misí. Stejně tak je ČR nepřipravena pro případnou potřebu neprodleného zahájení NAT testování dárců krve z důvodu akutní nepříznivé změny epidemiologické situace či nové infekční hrozby [13], například epidemie hepatitidy A nebo přenos WNV (virus západonilské horečky) transfuzí a další (globalizační a behaviorální trendy, migrační vlny, aktuální hrozba v podobě viru zika a pod).

Výjimkami z výše uvedeného jsou v ČR transfuzní přípravky vyrobené v TTO FN Brno a OHKT ÚVN Praha. Vyšetřování pomocí metod NAT (HIV 1, HIV 2, HBV a HCV) u dárců krve a jejích složek bylo v TTO FN Brno zavedeno v roce 2010 z důvodu zvýšení bezpečnosti hemoterapie, kdy hlavním podnětem byla varovná hemovigilanční data. V OHKT ÚVN Praha bylo zavedeno NAT testování dárců krve v roce 2013, kde kromě shodného důvodu (zvýšení bezpečnosti krevní transfuze) hrála klíčovou roli harmonizace kvality transfuzních přípravků v rámci spojeneckých zemí NATO a s tím související nově vydaný ČOS 650003 [14]. Obě zařízení disponují dostatečnou kapacitou, aby v nich mohla být prováděna NAT vyšetření i pro ostatní zařízení transfuzní služby v ČR.

Závěr

Snahou autorů je poukázat na nevyhovující úroveň bezpečnosti hemoterapie v ČR, kdy rizika přenosu infekcí krví jsou vyšší než v ostatních státech Evropy a obecně akceptovaný standard testování krve dárců je opomíjen. Bezpečnost hemoterapie je možné výrazně zvýšit rozšířením vyšetřování dárců krve o povinnou detekci nukleových kyselin minimálně tří původců krví přenosných infekcí (HBV, HCV a HIV), aniž by to při rozumném organizačním modelu představovalo neúměrné zvýšení nákladů.

Je potěšitelné, že k tomuto názoru se letos po letech diskusí přiklonil i výbor Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP za podpory výboru České hematologické společnosti ČLS JEP a výboru České hepatologické společnosti ČLS JEP. Podnětem byla ovšem až série tří přenosů HCV transfuzí ve druhém pololetí 2015, resp. čtyř, protože od jednoho již infikovaného pacienta se následně nakazila zdravotní sestra. Zástupci odborné veřejnosti i SÚKL kladné stanovisko k zavedení metod NAT prezentovali na mimořádném jednání Národní transfuzní komise MZ ČR 26. ledna 2016.

V současné době je v kompetenci MZ ČR, zda a kdy bude legislativním opatřením rozšířen povinný screening vyšetřování dárců krve a jejích složek o metody NAT (minimálně RNA HIV, DNA HBV a RNA HCV). Tím bude zajištěna nejen vyšší úroveň bezpečnosti hemoterapie v ČR, ale bude dosaženo, byť se zpožděním, standardu běžného v ostatních státech. Jedná se také o požadavek formulovaný hlavním hygienikem ČR, který v souvislosti s přenosy HCV v roce 2015 k zavedení metod NAT u dárců krve odbornou společnost vyzval dopisem ze dne 10. listopadu 2015.

Autoři textu jsou si vědomi skutečnosti, že navrhovaný povinný screening dárců krve metodami NAT nebude možné zavést do obecné praxe okamžitě. V každém případě ale považují za nezbytné zahájit práci na tomto opatření bez zbytečné prodlevy. Tlak by měla vyvinout zejména ta část odborné veřejnosti, která transfuzní přípravky používá k léčbě, i jejich příjemci, tj. pacienti. Klinická pracoviště mohou již dnes požadovat od svých dodavatelů transfuzních přípravků, aby byly NAT vyšetřeny, případně si zajistit takové dodavatele, kteří maximální bezpečnost transfuzních přípravků jsou schopni zajistit.

Nebo bude zachován status quo a bude „se čekat“ na další přenosy závažných infekcí transfuzí pacientům, kteří by takovému riziku vystaveni nebyli, kdyby byli transfuzí léčeni několik desítek kilometrů za hranicemi ČR?

Literatura:

1. Editorial. Improving Blood Safety Worldwide. Lancet. 2007:370(9603):1879–1974

2. European Pharmacopoeia 8.2. Nucleic Acid Amplification Technics, 7/2014: charter 20621.3921–3925 p.

3. International Forum: International survey on NAT testing of blood donations: expanding implementation and yield from 1999 to 2009. Vox Sanguinis. 2012,102:82–90

4. Busch MP. Closing the Windows on Viral Transmission by Blood Transfusion, Blood Safety in the Mew Milennium, AABB, 2001

5. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů

6. Directive 2002/98/EC of The European Parliament and of The Council of 27 January 2003 setting standards of quality and safety for the collection, testing, processing, storage and distribution of human blood and blood components and amending Directive 2001/83/EC

7. Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components, Reccommendation No R (95)15, Council of Europe

8. Vyhláška č. 143/2008 Sb., o lidské krvi, ve znění pozdějších předpisů

9. http://www.szu.cz/tema/prevence/rocni‑zpravy‑ ‑o‑vyskytu‑a‑sireni‑hiv‑aids‑v‑cr

10. http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane‑infekcni‑nemoci‑v‑cr‑v‑letech‑2003‑2012‑absolutne

11. Turek P, Masopust J. Činnost transfuzní služby v České republice v období 1989–2013. Trans Hematol dnes. 2014;20(4):125–135

12. 14. pracovní dny v transfuzním lékařství 17.–19. 10. 2013 Liberec. Sborník abstrakt. ISBN 809051247X

13. Vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, ve znění pozdějších předpisů

14. Český obranný standard 650003 ze dne 15. 6. 2013: Minimální požadavky na krev, dárce krve, vybavení pro krevní transfuzi a určování krevních skupin

Zdroj: Medical Tribune