Bude možné léčit myomy pomocí tabletek?

Příznaky děložních myomů jsou relativně typické – většinou se mohou objevit různé bolesti v podbřišku, děložní krvácení a poruchy plodnosti. „Současný průměrný věk první gravidity se v České republice pohybuje kolem 29. roku a není nikterak výjimečné, že už i těhotné mohou být tímto onemocněním postihovány, což předchozí generace rodiček prakticky neznaly,“ upozorňuje E. Kučera.

Diagnostická revoluce

Řada drobných (do 2–3 cm) myomů zůstávala až do příchodu ultrazvukových (UZ) vyšetřovacích metod nerozpoznána, nástup těchto metod znamenal skutečnou diagnostickou revoluci. Lékaři rázem přesně zjišťovali umístění, hloubku uložení, míru okolního prokrvení i vztah ke stěně, případně dutině děložní, ruku v ruce s rozvojem UZ pak přišla i nová klasifikace myomů.

Hranice toho, kde už spolu velikost myomu a klinické příznaky souvisejí, bývá velmi subjektivní – i malý myom v nepříznivé lokalizaci může způsobovat problémy (např. submukózně lokalizovaný prokazatelně zvyšuje potratovost a zhoršuje plodnost, opakované silné krvácení může být projevem vyklenutí myomu do děložní dutiny). „Mezi 40.–50. rokem života je nejčastějším problémem silné krvácení, které vede až k anemizaci, únavě a poklesu kvality života. Bolesti jsou většinou průvodním příznakem velkých myomů, mohou se rovněž objevit poruchy mikce (někdy i útlaky močovodů s rizikem vzniku hydronefrózy). Mladší ženy nejčastěji přicházejí do ambulancí s problémy s otěhotněním. Naopak ve vyšším věku (a po vyhasnutí hormonální aktivity) není úplnou výjimkou zmenšení myomů a zlepšení zdravotního stavu. Oddálení chirurgické léčby ‚až za přechod‘ někdy může být řešením, pozor ale na produkci ženských pohlavních hormonů v tukové tkáni po přechodu,“ upozorňuje E. Kučera.

Na prvním místě je vždy přání nemocných

Lékaři dnes mohou vidět v zásadě dva typy pacientek – buďto přicházejí s klinickými příznaky a myom je na jejich základě odhalen, anebo je asymptomatický myom náhodným nálezem při rutinním UZ vyšetření. Pokud se jeho velikost pohybuje do cca 5–6 cm a nezpůsobuje jiné obtíže, bývá pouze sledován. „V dnešní době je trendem snaha o co nejmenší narušení integrity organismu a zachování plodnosti ženy. Žijeme však v určitých kulturně‑medicínských tradicích, kdy měli v minulosti lékaři tendence spíše radikálně chirurgicky intervenovat. Na prvním místě je v současnosti vždy přání nemocných, které musejí být pečlivě informovány o všech léčebných alternativách. Aktuálním trendem je určitě maximální snaha o zachování orgánu, k hysterektomii většinou přistupujeme až v nejzazších případech. Souvisí to samozřejmě i s tím, že se u nás neustále prodlužuje věk žen, které ještě touží po dítěti – odebrání dělohy ženě kolem 35 let by dnes bylo vnímáno jako předčasná ztráta plodnosti. Na druhou stranu ženy, které už porodily a mají značné klinické obtíže v důsledku myomů, leckdy samy žádají lékaře o radikální operační řešení,“ podotýká E. Kučera. Moderním trendem by měly být snahy o zabránění operaci jako takové, tomu může napomoci nová perorální léčba děložních myomů.

Bouřlivý rozvoj léčebných metod

Terapie děložních myomů prodělala v posledních letech doslova bouřlivý rozvoj. Zatímco ve vzdálenější minulosti bývala prakticky jedinou léčebnou modalitou myomektomie na „otevřeném břiše“, operativa se v 90. letech postupně posunula do oblasti laparoskopie či hysteroskopie. Ani farmakologie mezitím nezahálela – postupně přicházela léčiva, která dokázala ovlivňovat růst myomů – tzv. GNRH analoga, látky působící na centrální úrovni vytvořením „umělé menopauzy“. „Růst myomu je totiž obvykle výrazně závislý na hormonální aktivitě, má estrogenové i progesteronové receptory. Díky léčebnému snížení hladiny estrogenů v krvi ženy se snižuje mitotická aktivita hladké svaloviny, dochází k úbytku hmoty myomu a k redukci jeho prokrvení. Po vysazení léčiva ovšem postupně nastává návrat do původního stavu, aktivita myomu se opět začíná zvyšovat,“ vysvětluje E. Kučera a dodává, že existují určité indikace, kde je moderní chirurgická léčba (nitroděložní chirurgie, vyloupnutí myomu z děložní stěny) nezbytná, pomoci může i intervenční radioterapie, kdy se tzv. embolizují přívodné cévy k děloze, které myom vyživují: „Relativní novinkou je magnetickou rezonancí řízený UZ paprsek, který fokálně destruuje masu myomu, přičemž tato šetrná metoda umožňuje budoucí bezpečnou graviditu. Každá léčebná metoda má svoje klady a zápory, nemocné by měly být každopádně pečlivě edukovány a měla by jim být dána možnost výběru.“ Kdy tedy přichází na řadu farmakologická léčba děložních myomů a komu je vlastně určena?

Pro koho je vhodná farmakoterapie

„GNRH analoga měla svoje silné postavení především v 90. letech, tato léčebná metoda je však zatížena řadou nežádoucích účinků a není levná. Hledání další farmakologické modality v léčbě děložních myomů tedy nadále pokračovalo. Prohloubily se znalosti v oblasti buněčných receptorů, dnes už jsou k dispozici látky, které tyto receptory stimulují, tlumí anebo modulují (modifikují). Naprostou novinkou je potom ulipristal acetát (UPA), který selektivně moduluje progesteronové receptory (SPRM),“ říká E. Kučera a dodává, že první skupinu adeptek farmakoterapie tvoří nemocné s myomy, které z mnoha důvodů nechtějí být operovány, další pak pacientky, kterým z objektivních příčin (zdravotní faktory, v zaměstnání často cestují apod.) tento typ léčby nelze nabídnout. Třetím, nikoliv zanedbatelným prvkem je obecně širší dostupnost farmakoterapie (možnosti operativy jsou dnes závislé především na dostupnosti konkrétního pracoviště, erudici operatérů atd.).

Pacientky, kde je operace žádoucí (nebo kde se není možné operaci vyhnout), mohou výrazně profitovat z farmakoterapie UPA – díky zmírnění symptomů (bolest, krvácení, sekundární anémie). Výrazně se tak zlepší jejich klinický stav, nemocné získají čas a mohou se lépe připravit na zákrok. Jejich lékaři mohou díky tomu operační výkon lépe naplánovat (např. dle časových možností nemocných), mohou také podrobněji doladit strategii léčebného postupu, případně upřesnit diagnózu.

Výrazný léčebný efekt ulipristalu

V několika fázích velké evropské studie byly porovnávány účinky UPA s jinými přípravky ve smyslu zmenšování myomu nebo výskytu nežádoucích účinků (např. na děložní sliznici, která má rovněž receptory pro progesteron). V polovině dubna letošního roku byly v Barceloně prezentovány výsledky dokončených studií PEARL I a II. Bylo potvrzeno, že u valné většiny pacientek (přes 80 %) dochází při tříměsíčním podávání UPA k výraznému zmenšení objemu děložních myomů o více než 25 % (a tato redukce přetrvává až půl roku po ukončení léčby), přičemž výsledky ukázaly podobnou odpověď na redukci myomů po léčbě UPA u různých typů myomů a rovněž nezáleželo na lokalizaci myomů. Redukce myomů po léčbě UPA nezávisí na původní velikosti myomů a podobně výrazný efekt jako u redukce myomů má UPA na výraznou korekci krvácení (u více než 90 % pacientek). Důležitým zjištěním bylo, že s nástupem účinku léku dochází ke zmenšování klinických obtíží nemocných. „Je až neuvěřitelné, že se podařilo nalézt nový přípravek s až tak výrazným léčebným efektem a přitom s minimálními nežádoucími účinky. Ve druhé polovině letošního roku a v průběhu roku příštího čekejme další výsledky klinických sledování (PEARL III a IV) na větších souborech pacientek. Předběžné výsledky probíhajících studií ukazují, že léčba UPA ve srovnání s embolizací děložních arterií má podobné výsledky v redukci objemu intramurálních myomů. Nové výzkumy kladou také nové otázky. Bude vhodné prodloužit léčbu? Na jak dlouho, v jakých intervalech a v jaké dávce UPA tak, aby jeho efekt byl co nejlepší a co nejdéle přetrvával? Zdá se, že na UPA bude dobře reagovat 85 % nemocných, výzkumníky bude také určitě zajímat, proč 15 % myomů nevykazuje dostatečnou léčebnou odpověď. Na všechny tyto otázky snad dostaneme odpovědi v nejbližších letech,“ uzavírá E. Kučera.

Zdroj: Medical Tribune