Bezpečnost léčiv během kojení

Pokud kojící matka potřebuje užívat nějaké léky, vyvstává vždy otázka, zda a jak může tato léčba škodit jejímu kojenému dítěti. U každé léčby posuzujeme standardně poměr jejích přínosů k rizikům, přínosy léčby musejí vždy možná rizika převyšovat. V případě kojeného dítěte však nastává odlišná situace. Přínosy léčby se týkají matky. Matka užívá léky, které potřebuje, v naprosté většině případů však určité množství léků přestupuje do jejího mléka, a tak lék dostává i kojené dítě, které jej vůbec nepotřebuje, a navíc může být ještě ohroženo některými nežádoucími účinky. Z tohoto pohledu by se zdálo, že situace je pro dítě zcela nevýhodná, protože se stává nechtěným konzumentem léku, který pro ně nemá žádný přínos, avšak může znamenat určité riziko. U kojeného dítěte však posuzujeme situaci jinak – porovnáváme možná rizika léku s přínosy kojení jako takového.

Dnes víme, že kojení je nejen unikátní a nejlepší výživa novorozenců a kojenců, ale má celou řadu dalších přínosů pro dítě i pro matku. Mateřské mléko je komplexní výživou s mnoha imunologickými a růst podporujícími složkami. Obsahuje bioaktivní proteiny, imunoglobuliny, cytokiny a imunoaktivní buňky, které mají antibakteriální a antivirové účinky a zároveň modulují imunitní systém novorozence. V období přechodu na smíšenou stravu ovlivňuje kojení imunologickou toleranci dítěte. Mateřské mléko je schopno díky proměnlivosti svého složení výlučně uspokojit potřeby rostoucího a vyvíjejícího se kojence do 6 měsíců věku a spolu s vhodným příkrmem i déle. Kromě optimální výživy, která se svým složením přizpůsobuje potřebám dítěte během jeho růstu, představuje kojení i četné další výhody nejen v dětství, ale i později (zdravotní, vývojové, psychologické, sociální, ekonomické a ekologické). Epidemiologické výzkumy prokázaly, že u kojených dětí je významně nižší výskyt některých infekčních onemocnění jako průjmů, závažných infekcí respiračního traktu, otitid a infekcí močových cest. Mnoho studií ukazuje, že výživa mateřským mlékem ovlivňuje dlouhodobě nižší hodnoty krevního tlaku a koncentraci cholesterolu, kojení se tak do jisté míry podílí na snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti. Protektivní vliv mateřského mléka je také pravděpodobný u diabetu 1. i 2. typu, nekrotizující enterokolitidy, akutní leukémie v dětském věku a je možný i částečný ochranný vliv na výskyt náhlého dětského úmrtí. Výživa kojením pozitivně ovlivňuje psychomotorický vývoj donošených i nedonošených dětí.

Kojení navíc přináší zdravotní výhody i matce. U kojících žen dochází k rychlejší poporodní regeneraci organismu, k lepší remineralizaci kostí s menším počtem fraktur pánve v klimakteriu, byla zjištěna nižší incidence karcinomu vaječníků a karcinomu prsu v premenopauze.

Při znalosti všech uvedených přínosů kojení je zřejmé, že předčasné ukončení kojení znamená pro dítě i matku závažný handicap. Pokud by tedy měla být léčba matky důvodem předčasného ukončení kojení, muselo by se jednat o léčbu, která ohrožuje dítě závažnými nežádoucími účinky.

Určení možného rizika pro kojené dítě

Možné riziko léku v mateřském mléce pro kojené dítě závisí na čtyřech faktorech: množství léku, které dítě v mléce přijímá, farmakokinetice léku v organismu dítěte, bezpečnostním profilu léku a stavu dítěte.

1. Množství léku, které dítě přijímá spolu s mateřským mlékem, závisí na přestupu léku do mléka (koncentraci v mléce) a množství vypitého mléka. Pokud je známa koncentrace léku v mateřském mléce, lze vypočítat, kolik léku přibližně přijme dítě v mléce během 24 h (při průměrné konzumaci mléka 150 ml/kg hmotnosti/ den). Pro orientační představu o možném riziku je výhodný údaj tzv. relativní dětská dávka. Udává, kolik procent představuje dávka přijatá kojeným dítětem v mléce z celkové denní dávky přijaté matkou (uvedeno jako dávka na kg tělesné hmotnosti).

Při relativní dětské dávce do 10 % je dle odborné literatury velmi nepravděpodobné, že by lék měl na dítě klinicky významný vliv. Mnoho léků má relativní dětskou dávku dokonce menší než jedno procento. I když je tento údaj nepřesný, poskytuje představu o tom, jak velkému množství léku může být kojené dítě exponováno. Relativní dětská dávka je uváděna (pokud jsou dostupné údaje pro její výpočet) v databázi údajů o používání léků při kojení LactMed (viz odkaz v závěru článku).

Do mateřského mléka přestupují téměř všechny léčivé látky (výjimkou mohou být extrémně velké molekuly, jako má např. heparin a inzulin, dále látky s téměř 100% vazbou na plazmatický albumin, jako je tomu u warfarinu). Do mléka přestupují snáze látky tvořené malými molekulami, s nízkou vazbou na plazmatické bílkoviny, vysoce lipofilní a slabě zásadité povahy s nízkým stupněm ionizace. Množství přestupu léčivého přípravku do mléka je ve většině případů závislé na velikosti plazmatické koncentrace léku u matky. Proto léky, které dosahují jen nízkých koncentrací v plazmě matky (např. oční či nosní kapky, inhalační spreje, kožní externa aplikovaná na nevelkou plochu), zpravidla bývají v mateřském mléce jen ve stopových, pro dítě v klinicky nevýznamných množstvích.

Množství léku, které dítě dostane v mléce, lze do jisté míry ovlivnit správným načasováním kojení. Dítě by nemělo být kojeno v době, kdy je koncentrace léku v mateřském mléce nejvyšší. Tato doba nastává krátce po dosažení maximální koncentrace v plazmě matky, což je údaj běžně uváděný v Souhrnu informací každého léčivého přípravku (dále jen „SPC“) v oddílu 5.2 Farmakokinetické vlastnosti. Lék, který může být podáván jednou denně, by měl být užíván po posledním večerním kojení před nejdelším spánkem dítěte.

Je třeba si uvědomit zásadní rozdíl mezi rizikem plynoucím z dlouhodobého podávání a podáním krátkodobým či jednorázovým. Krátkodobé podávání je jen výjimečně důvodem kontraindikace kojení. Pokud tomu tak je (např. u radioaktivních isotopů), mělo by být kojení pouze přerušeno (na dobu pěti eliminačních poločasů látky) a laktace by mezitím měla být udržována pravidelným odstříkáváním.

2. Skutečnost, že dítě konzumuje v mléce určité množství léku, ještě sama o sobě nemusí znamenat pro dítě nutné riziko. Velmi záleží na farmakokinetice daného léku v organismu dítěte. Přitom je třeba pamatovat, že farmakokinetika malých dětí se liší od farmakokinetiky dospělých. Klíčové je především vstřebávání z gastrointestinálního traktu. Léky, které se per os nevstřebávají, mohou vyvolat lokální gastrointestinální potíže, nikoli celkové nežádoucí účinky. Vstřebávání u nejmenších dětí se však může odlišovat od toho, co je známo u dospělých, v nejranějším období se mohou mírně vstřebávat i látky, které se později vůbec nevstřebávají. Působení léku na kojence může ovlivnit i metabolická kapacita jater, která vyzrává ve 2 až 3 měsících věku, různě pro různé látky. Významným farmakokinetickým parametrem je renální eliminace. Renální funkce vyzrávají v průběhu prvního roku (glomerulární filtrace po 2 až 5 měsících věku, tubulární sekrece po 7 až 9 měsících). Proto je u nejmenších dětí prodloužený eliminační poločas a snáze může dojít ke kumulaci léku v organismu. Při volbě léku k dlouhodobější léčbě matky je potřeba vybírat léky pokud možno s krátkým eliminačním poločasem.

3. Nejcennější informace o bezpečnosti léčiv jsou doložené zkušenosti přímo s léčbou kojících matek, jejichž děti byly sledovány. Takto doložené údaje jsou bohužel velmi omezené a u mnoha látek nejsou dostupné vůbec. Je proto nutné posuzovat výskyt nežádoucích účinků v obecné populaci a zamýšlet se nad jejich možnou závažností pro malé dítě. Informace o nežádoucích účincích jsou v SPC každého léčivého přípravku v bodu 4.8.

Pro jednoduchou představu, jak vypadá výskyt nežádoucích účinků u kojených dětí, jejichž matky užívaly běžnou léčbu, slouží kanadská studie. Telefonickými dotazy byl sledován stav 838 kojenců, jejichž matky užívaly různé léky. U žádného z dětí se nevyskytly závažné nežádoucí účinky, které by vyžadovaly konzultaci s lékařem nebo ukončení léčby matky. U 11 % dětí však byly pozorovány nezávažné nežádoucí účinky, které měly jen přechodné trvání. Nejčastěji se jednalo o průjem po antibiotikách nebo spavost po analgetikách.

4. Při zvažování možného rizika pro dítě je třeba posuzovat jeho celkový stav. Zvláštní opatrnost je nutná u nedonošených a nezralých dětí, novorozenců nebo dětí zdravotně handicapovaných. Např. matka dítěte, které trpí spontánně apnoickými pauzami, by neměla užívat morfin, který může sám apnoi působit.

Správně zvoleným lékem pro kojící matku je tedy takový, který má doložené pouze nízké koncentrace v mateřském mléce, má krátký eliminační poločas, existují o něm údaje o bezpečném podávání během kojení nebo má velmi dobrý bezpečnostní profil. Je také vhodné volit léky, které mají vlastní indikaci pro přímou léčbu novorozenců a kojenců.

Dělení léků podle vhodnosti používání během kojení

Podle rizika pro kojené dítě dělíme léky na kontraindikované během kojení, léky, které lze podávat, ale pouze při zvýšené opatrnosti (pro známé nebo teoretické riziko), a léky, které lze běžně užívat.

Také je však třeba pamatovat na to, že celá řada látek ovlivňuje samotnou tvorbu mléka. Ergotové deriváty a estrogeny snižují koncentraci prolaktinu u matky tak významně, že nejsou slučitelné s kojením. Celá řada dalších látek může rovněž omezovat tvorbu mléka, jejich užívání není vhodné zejména v obdobích, kdy má matka přechodně méně mléka. To se týká pseudoefedrinu, levodopy, tamoxifenu, barbiturátů, apomorfinu. V extrémně velkých dávkách mohou laktaci ovlivňovat i antihistaminika 1. generace nebo diuretika.

V tab. 1 jsou uvedeny látky, které jsou všeobecně považovány za zcela nevhodné během kojení, protože mohou působit kojenému dítěti závažné potíže. Kontraindikace stanovila Americká pediatrická akademie a jsou potvrzované odbornou literaturou. Avšak ani u vysoce rizikových látek nemusejí být kontraindikace absolutní. Existuje např. několik doložených případů, kdy žena užívala cyklosporin a lékaři jí dovolili několikaměsíční kojení. Tyto kojené děti byly velmi pečlivě sledovány a žádné nežádoucí účinky se u nich neprojevily.

V tab. 2 jsou uvedeny léky, které mohou být více či méně rizikové. Rozhodnutí o léčbě musí ošetřující lékař dobře zvážit podle všech dostupných údajů a podle stavu dítěte. Musí také informovat matku o možných rizicích a zajistit, aby bylo dítě průběžně sledováno a v případě rozvíjejících se potíží matka včas vyhledala lékaře. Podle situace je potom možno snížit dávku, změnit léčbu nebo v závažných případech je až poté namístě přestat kojit, je‑li léčba pro matku nezbytná.

Nejvíce léčivých přípravků pro užívání během kojení spadá do kategorie rizikových – ať už proto, že jsou známá některá rizika, nebo proto, že nejsou dostupné vůbec žádné údaje a nelze odhadnout, jak by mohlo teoretické riziko ohrozit kojené dítě. Existují však i léky, které patří do kategorie poměrně bezpečných – buď nemohou dítě ohrozit z důvodů farmakokinetických, nebo mají velmi dobrý bezpečnostní profil. I takové léky však mohou u některého kojence způsobit určité nežádoucí účinky. Proto je třeba zachovat dohled nad kojeným dítětem i tehdy, když matka užívá relativně bezpečnou léčbu.

Závěr

\\ Pokud to zdravotní stav matky dovoluje, je lepší se jakékoli medikaci během kojení vyhnout (včetně vysokých dávek vitaminů, bylinek, potravinových doplňků).

\\ Nezbytně nutná farmakoterapie kojící ženy má být správně indikovaná a v co nejnižších účinných dávkách. Je‑li možné, je lépe vyhýbat se kombinacím léků, volit monoterapii.

\\ Zvolený lék by měl co nejméně přestupovat do mateřského mléka (s co nejnižší vypočtenou relativní dětskou dávkou) a mít co nejkratší eliminační poločas.

\\ Lék by neměl působit závažné nežádoucí účinky (dle SPC oddíl 4.8), měl by mít doloženou dobrou klinickou zkušenost u kojených dětí.

\\ Dlouhodobě vyzkoušené léky jsou vhodnější než zcela nová léčba bez dostatečných údajů o bezpečnosti během kojení.

\\ Většinou je vhodné lék užívat po kojení před nočním spánkem dítěte.

\\ Vždy zvážit věk, zdravotní stav a vývojové období dítěte, větší riziko nežádoucích účinků je u novorozenců, nedonošených a zdravotně handicapovaných dětí.

\\ Možná rizika léčby je třeba zvážit oproti přínosům kojení. Pokud výhody kojení převažují, je třeba dobře informovat matku, vysvětlit jí, jaké nežádoucí účinky je možno očekávat a kdy se má obracet na lékaře.

\\ Při nutnosti krátkodobé rizikové léčby je vhodné zvážit přerušení kojení (na dobu pěti eliminačních poločasů léčivé látky).

\\ Spolupráce lékaře s matkou má zásadní význam, protože matka své dítě stále sleduje a při dobré spolupráci s lékařem lze vznikajícím potížím včas zabránit.

\\ Pro rozhodování o použití léčivého přípravku během kojení je třeba získat co nejvíce informací. Základní informací jsou údaje uvedené v SPC každého přípravku, bod 4.6 Těhotenství a kojení. Starší SPC však bohužel nemají aktualizované informace o kojení a někdy neuvádějí nic, co by lékaři pomohlo v rozhodování. V SPC jsou však i další části, které mohou poskytnout užitečné informace (bod 4.1 – zda je lék indikován i pro nejmenší děti, bod 4.8 Nežádoucí účinky, bod 5.2 Farmakokinetické vlastnosti – jak se lék vstřebává a eliminuje, kdy dosahuje maximálních koncentrací).

SPC všech léčivých přípravků jsou dostupné na www.sukl.cz, pod prvním odkazem vlevo na úvodní stránce (Databáze léků). Odborné informace v angličtině jsou zdarma dostupné v americké databázi LactMed (součást databáze Toxnet) na http://toxnet. nlm.nih.gov/cgi‑bin/sis/htmlgen?LACT.

Zdroj: Medical Tribune