Bariéra dostupnosti kvalitního inzulinu padla

Firemní sympozium farmaceutické společnosti Sanofi pořádané v rámci 52. diabetologických dnů spojilo věci na první pohled nespojitelné. Odborné sdělení zahraničního hosta s odlehčenými přednáškami českých odborníků pohrávajícími si s tématem „inzulin je jako oblíbené džíny“, formální společenský dress code posluchačů s neformálním outfitem přednášejících (kromě docenta Rušavého, který si podle svých slov nebyl zcela jistý, zda nejde o žert) a svěží podvečerní akci po dni nabitém náročným programem. Bavili se hosté v sále i za mikrofonem, aniž by ovšem utrpěla kvalita odborného sdělení, toho se posluchačům dostalo mírou vrchovatou. Mohlo tak zaznít, že pacienti s diabetem mají i v České republice k dispozici nejmodernější léčbu bazálním inzulinem, který již není tak drahý a nedostupný, jako byly džíny za komunismu.

Přínos včasného zavedení inzulinu pro klinickou praxi

Hlavní součástí večera se stala přednáška renomovaného diabetologa, profesora Geremia Brunetta Bolliho z Perugia University Scholl of Medicine v Itálii, kterou uvedla prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP.

Profesor Bolli poděkoval za pozvání do Luhačovic a ocenil na něm především možnost promluvit si s českými kolegy o nových aspektech léčby diabetu. Připomněl význam včasného snížení koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) pro zmenšení rizika komplikací a zmínil novou strategii v léčbě, a to individuální přístup ke každému diabetikovi s přihlédnutím k řadě faktorů, například věku, hodnotám HbA_1c a komorbiditám. „U mladších pacientů s diabetem a dobrou životní prognózou, u nichž se ještě neprojevily komplikace, bychom se měli zaměřit na snížení HbA_1c k cílovým hodnotám. U pacientů starších, u nichž se již komplikace rozvinuly, především na prevenci jejich zhoršení,“ uvedl profesor Bolli.

Dle doporučení EASD/ADA, která se promítla i do doporučení ČDS, je lékem první volby u diabetu 2. typu metformin. V okamžiku, kdy začne selhávat, je nutné přidat do kombinace další lék. „Existuje několik stejně účinných variant perorálních antidiabetik pro druhou fázi terapie, ale já preferuji zahájení léčby v časné fázi bazálním inzulinem ihned poté, co metformin selže. Tento přístup koreluje s fyziologickým mechanismem regulace glukózy a zpomaluje proces vyčerpání beta‑buněk pankreatu. Jakmile dojde k jejich hypofunkci, je potřeba inzulin nahradit, stejně jako když při hypofunkci štítné žlázy provádíme substituci tyreoidálními hormony,“ připomněl profesor.

Bazální inzulin reguluje plazmatickou koncentraci glukózy po většinu dne ve stavu lačném i postprandiálním. To znamená, že bazální inzulin působí v organismu po celých 24 hodin. Ideální bazální inzulin, který podáváme pacientovi, by měl být bezpečný, dobře snášený, s prodlouženou farmakokinetikou a farmakodynamikou, zajišťující dlouhodobé 24hodinové působení. Měl by zajistit minimální variabilitu glykémie, umožnit flexibilitu v dávkování a samozřejmě být také finančně dostupný. Problémem NPH inzulinů byl nerovnoměrný účinek. Při jeho maximu docházelo k hypoglykémiím a několik hodin po aplikaci již byla jeho účinnost nedostatečná. Jejich druhou nevýhodou bylo kolísání účinku v závislosti na technice aplikace a kvalitě protřepání suspenze. Nová generace bazálního inzulinu Toujeo (inzulin glargin 300 U/ml) obsahuje identickou molekulu jako Lantus (inzulin glargin 100 U/ml). Díky nové formulaci ale obsahuje stejné množství inzulinu glargin jen ve třetině aplikovaného objemu inzulinu.

Profesor Bolli přirovnal inzulin glargin 300 U/ml k italskému espresu v šálku, kterému dává přednost před americkou kávou podávanou ve velkém kelímku. Inzulin glargin vytváří po aplikaci kompaktní podkožní depo, ze kterého se pozvolna uvolňuje. Existuje fyzikální zákonitost, podle které platí, že čím větší je povrch podkožního depa, tím se účinná látka uvolňuje rychleji. Zmenšením povrchu depa u inzulinu glargin 300 U/ml (Gla‑300) dosahujeme zpomalení adsorpční kinetiky a protrahovaného účinku. „Studie farmakokinetiky Gla‑300 ukázala, že jeho účinek přetrvává 24 hodin a je rovnoměrně rozložen. Gla‑300 vykazuje velmi nízkou variabilitu v rámci dne a vysokou reprodukovatelnost mezi dny. Při srovnání účinnosti Gla‑300 s Gla‑100 bylo dosaženo srovnatelných výsledků, ale u Gla‑300 bylo zjištěno nižší riziko vzniku hypoglykémií při dosažení stejné koncentrace HbA_1c,“ konstatoval profesor Bolli.

Výsledky byly potvrzeny klinickými studiemi EDITION 1–4 zahrnujícími široké spektrum pacientů s diabetem a také jejich metaanalýzou. Velkou výhodou Gla‑300 je flexibilita načasování aplikace. Studie porovnávající přesné 24hodinové a flexibilní podání inzulinu glargin 300 s tolerancí tří hodin u diabetiků 2. typu ukázala, že v obou případech bylo po třech měsících dosaženo stejných hodnot HbA_1c. „Flexibilita dávkování je v životě pacienta s diabetem velmi praktická. Inzulin glargin 300 si mohou aplikovat ráno nebo večer se stejným účinkem,“ doplnil profesor Bolli.

Při léčbě pomocí Gla‑300 ve srovnání s Gla‑100 dochází také ke stejnému nebo menšímu hmotnostnímu přírůstku. Vzhledem k delšímu uvolňování z podkožního depa je inzulin glargin 300 U/ml vystaven delšímu působení peptidáz, proto se doporučuje jeho dávku zvýšit přibližně o deset až patnáct procent. „Měli bychom mít na paměti, že kromě vylepšených vlastností má Gla‑300 veškeré parametry glarginu, například ve studii ORIGIN prokázaný kardiovaskulární bezpečnostní profil. Závěrem lze říci, že tento nový dlouhodobě působící inzulinový analog je vhodný k včasnému zahájení léčby bazálním inzulinem u diabetiků 2. typu. Může nám pomoci k dosažení cílových glykémií u našich pacientů při nižším riziku vzniku nočních hypoglykémií,“ uzavřel své vystoupení profesor Bolli.

Od tesilek k džínům, od NPH ke glarginu

Průvodcem džínového večera se stal profesor Milan Kvapil. V úvodu připomněl hlavní benefity nového inzulinu Toujeo 300 U/ml, a to jeho kardiovaskulární bezpečnostní profil stanovený na základě výsledků studie ORIGIN, další snížení rizika hypoglykémie ve srovnání s inzulinem Lantus 100 U/ml a možnost flexibilního podávání, což je velmi důležité pro zlepšení compliance pacienta.

Profesor Martin Haluzík z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze se zabýval otázkou, jak poprvé vybrat džíny, tedy inzulin, který by mělo dostat velké procento diabetiků 2. typu, protože diabetes je onemocnění s inzulinovým deficitem spojené. V praxi není iniciace a provádění inzulinové léčby snadné. Na základě průzkumu mezi lékaři bylo zjištěno, že pouze třicet procent z nich si myslí, že si jejich pacienti aplikují bazální inzulin správně a každý den, a že je velký problém pacientům vysvětlit, jak dávky titrovat. „Analogicky k džínům, které také bylo v nedávné době obtížné sehnat, nebyl donedávna k dispozici ani dostatečně kvalitní dlouhodobě působící inzulin. Bariéra dostupnosti však padla, a tak bychom neměli nákup prvních džínů dlouho odkládat. Což vztaženo k intenzifikaci léčby diabetu znamená, že nejúčinnější kompenzace koncentrací HbA_1c dosáhneme, pokud je léčba zahájena včas. Čím později začneme podávat inzulin, tím je menší pravděpodobnost, že pacienti dosáhnou optimální kompenzace. Čekáme‑li příliš dlouho a inzulin nasadíme až v okamžiku, kdy má pacient významnou glykosurii, dojde i k významnějšímu vzestupu tělesné hmotnosti. Pacienti, kteří mají na začátku příznivý HbA_1c, přibírají minimálně, do jednoho kilogramu. Bez džínů se prostě neobejdeme,“ řekl profesor Haluzík. „Za pozornost jistě stojí skutečnost, jak perfektní kompenzace můžeme Gla‑300 dosáhnout a tím dlouhodobě snižovat riziko dalších komplikací. Nízká variabilita ovlivňuje nižší výskyt hypoglykémií, zejména nočních. Gla‑300 se podává pouze jednou za 24 hodin. Flexibilní aplikace je jistě výhodou, ale s tou flexibilitou bych to nepřeháněl, já preferuji pravidelnost. Titrace iniciační inzulinoterapie bazálním inzulinem je jednoduchá. Pacient začíná počáteční dávkou 10 jednotek, kterou titruje jednou až dvakrát týdně až do dosažení cílové glykémie nalačno,“ dodal profesor Haluzík.

Docent Zdeněk Rušavý z I. interní kliniky Fakultní nemocnice Plzeň, jehož tématem byly pružné džíny, hovořil o vlastní zkušenosti s diabetiky 1. typu: „Běžný diabetik 1. typu je mladý, flexibilní, hodně se baví, sportuje, cestuje a nemá pravidelný režim, takže u něj hrozí větší riziko hypoglykémií. Lze předpokládat, že každý inzulin, který se tomuto životnímu stylu přizpůsobí a sníží variabilitu během dne, sníží i výskyt hypoglykémií.“ Dále souhlasil s profesorem Haluzíkem a doporučil pravidelnost při aplikaci: kdykoli během dne, ale vždy ve stejnou dobu. Zmínil ještě, že u pacientů s inzulinovou pumpou dávku inzulinu glargin 300 U/ml oproti inzulinu glargin 100 U/ml nezvyšuje. Snaží se vyrovnat poměr bazální a bolusové dávky inzulinu 1 : 1. K tomu často využívá hospitalizaci, která pacientům pomůže dávkování upravit. Docent Rušavý upozornil i na problém atrofované podkožní tukové tkáně, která zásadně změní vstřebávání z místa vpichu a tím i působení inzulinu.

V posledním příspěvku docent Martin Prázný z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze položil otázku, kdy je důvod džíny převléknout. Samozřejmě tehdy, když doslouží, ale také když se objeví modernější střih. „Přechod z NPH inzulinu na inzulin glargin 100 U/ml můžeme přirovnat k definitivnímu vítězství džínů nad tesilkami. Když jsme pacientům s inzulinem NPH nasadili inzulin glargin, klesl na všech úrovních kompenzace glykémie u diabetiků 1. a 2. typu výskyt hypoglykémií, zejména nočních, o polovinu, a zmírnila se také jejich závažnost. Nový inzulinový analog se vyznačoval dobrou účinností, potvrzenou kardiovaskulární bezpečností, dostatečně dlouhým působením a vyrovnaným účinkem během celého dne. Jedním z důvodů pro změnu na inzulin glargin 300 U/ml je dávkování. Ve chvíli, kdy si mohu vybrat inzulin působící 12 nebo 24 hodin, volím ten druhý, protože ho aplikuji jen jednou denně. Glykémie stoupá na konci působení Gla‑300 jen velmi zvolna. Jeho působení o dvě hodiny překračuje 24hodinový efekt, takže dává možnost flexibility aplikace. A nejlepší zprávou je, že nové džíny budou stát stejně jako ty staré. Již od 1. dubna jsou srovnány ceny za jednotku u obou originálních bazálních analog (Sanofi) a biosimilárního inzulinu glargin 100 U/ml,“ rozloučil se s posluchači docent Prázný.

Zdroj: