Barcelona posunula evropskou diabetologii

Výroční zasedání Evropské asociace pro studium diabetu (EASD ) se letos konalo v Barceloně. I tentokrát potvrdilo své postavení největší světové odborné diabetologické akce. Do hlavního města Katalánie kongres přilákal na 18 000 účastníků. Z programu vybíráme alespoň stručný souhrn některých zajímavých sdělení. Všechny prezentace jsou pak ve formě webcastu volně k dispozici na stránkách EASD (www.easd.org).

Deriváty sulfonylurey nenahradí v terapii první linie metformin

Zahajování léčby první linie u pacientů s diabetem 2. typu deriváty sulfonylurey místo metforminem zvyšuje mortalitu léčených o 58 % – ukazují to výsledky studie, kterou vedl prof. Craig Currie z Cardiff University. Dosavadní praxe, kdy jsou v některých případech jako léky první linie předepisovány místo metforminu např. glipizid, gliclazid a glibenclamid, by proto měla být zcela opuštěna. Autoři studie dospěli k těmto výsledkům na základě retrospektivní analýzy tříleté terapie 76 811 pacientů metforminem a 15 687 nemocných deriváty sulfonylurey. Při hodnocení příčin, proč někteří lékaři předepisují deriváty sulfonylurey místo metforminu navzdory již existujícím poznatkům, zkušenostem a doporučením, prof. Currie uvedl, že zdaleka ne všichni jsou si plně vědomi rizik spojených s podáváním těchto léků. Skutečnost, že zatím nebylo jednoznačně definováno riziko zvýšené mortality při jejich podávání v první linii, označil za selhání regulačních orgánů.

Sociální deprivace je u diabetiků 1. typu klíčovým faktorem mortality

Jedním z pozoruhodných sdělení na kongresu EASD v Barceloně bylo vystoupení dr. Stephena Thomase z oddělení diabetologie a endokrinologie Guy’s and St. Thomas’ Hospitals NHS Foundation Trust v Londýně. Na výsledcích studie organizované organizací Diabetes Clinical Academic Group at King’s Healthcare Partners ukázal, že úroveň sociální deprivace lze při diabetu 1. typu považovat za stejně významný nezávislý faktor mortality jako stupeň kontroly glykémie. To může vysvětlovat fakt, proč i navzdory stále dokonalejší péči a pokrokům v léčbě diabetiků jejich mortalita a morbidita v posledních dekádách stále roste.

Thomas a spol. analyzovali hodnoty HbA1c, demografická data a úroveň využívání zdravotnických služeb za dobu 10 let u kohorty 1 038 pacientů s diabetem 1. typu z ambulancí specializovaných diabetologů ve vnitřním Londýně. Současně určovali u každého z nemocných tzv. index sociální deprivace.

Soubor pacientů měl na začátku sledování průměrný věk 42 let, střední délka onemocnění diabetem činila 18 let a průměrná hodnota HbA1c dosahovala 8,1 %. Během deseti let sledování došlo v souboru sledovaných osob k 37 úmrtím (kumulativní mortalita 3,6 %); ukázalo se, že zemřelí byli v průměru starší a měli v průměru vyšší hodnoty HbA1c (9,1 %). Hodnoty nad 9 % byly spojeny se signifikantně zvýšenou desetiletou mortalitou (9 %). Současně bylo zjištěno, že zemřelí byli statisticky významně častěji sociálně deprivovaní – 61 procent z nich patřilo ke 20 % nejchudších obyvatel Londýna (skóre sociální deprivace u nich činilo 32 %, zatímco u pacientů na konci studie stále žijících to bylo 24 %). Za nezávislé rizikové faktory úmrtí tedy bylo možno označit věk, hodnotu HbA1c a míru sociální deprivace. Poslední faktor je tedy další oblastí, kam by se měla upřít pozornost péče o diabetiky 1. typu.

Identická dvojčata s rozdílnou tělesnou váhou objasňují fenomén „zdravé obezity“

Zdaleka ne u všech obézních jedinců lze nalézt typické metabolické poruchy spojené s nadměrnou kumulací tuku v organismu; mechanismus této tzv. „metabolicky zdravé obezity“ však zatím zůstává neobjasněn. Přispět k objasnění otázky se rozhodli dr. Kirsi Peitiläinen a spol. z obezitologického oddělení Helsinské univerzity na základě studie identických (jednovaječných) dvojčat – své výsledky přednesli na kongresu EASD v Barceloně a současně publikovali v jejím časopise Diabetologia. V unikátní studii sledovali u 16 párů identických dvojčat některé transkripční a depotní dráhy tukového metabolismu v subkutánní adipózní tkáni a hodnotili jejich vztah k fenoménu „zdravé obezity“. Průměrný rozdíl tělesné hmotnosti u obézních a neobézních dvojčat činil 17 kg. V polovině párů měli obézní jedinci signifikantně (v průměru sedmkrát) větší kumulaci tuku v jaterní tkáni, o 78 % vyšší produkci inzulinu během orálního glukózového tolerančního testu, vyšší hodnoty C‑reaktivního proteinu, signifikantně více poruch lipidového profilu a vyšší tendenci k vzestupu krevního tlaku. Kromě toho byla u těchto obézních jedinců zjištěna nižší a pomalejší exprese mitochondriální oxidativní fosforylace, katabolismus aminokyselin, oxidace mastných kyselin a diferenciace adipocytů a naopak zvýšené a rychlejší chronické zánětlivé procesy. Je přitom známo, že všechny tyto zjištěné patologické změny přispívají ke vzniku a rozvoji komplikací diabetu.

V druhé polovině párů se však obézní jedinci od neobézních v obsahu tuku v jaterní tkáni, inzulinosenzitivitě, hodnotě CRP, lipidů, krevního tlaku ani metabolických charakteristikách subkutánní adipózní tkáně nelišily.

Autoři připouštějí možnost, že status „metabolicky zdravé obezity“ může procházet změnami v závislosti na věku a pokročilosti obezity. Nicméně v tomto případě byly obě metabolicky zásadně odlišné skupiny obézních diabetických dvojčat zhruba ve stejném věku, a také obezitou trpěly přibližně stejnou dobu. Autoři tedy uzavírají, že nízká kumulace tuku v jaterní tkáni a „metabolicky zdravá obezita“ souvisejí s vysokou mitochondriální transkripcí a nízkým stupněm zánětlivých změn v subkutánní adipózní tkáni. Zaměření na zlepšení funkce mitochondrií a prevenci zánětlivých změn v adipózní tkáni se tedy ukazuje i jako nový cíl terapeutických snah.

Polymorfismus KCNJ11 E23K zvyšuje i riziko kardiovaskulární úmrtnosti

Je prokázáno, že určitá genetická porucha – tzv. polymorfismus KCNJ11 E23K – úzce souvisí s diabetem 2. typu (nachází se nejméně u 40 % diabetiků 2. typu); nyní se ukázalo, že tatáž porucha současně zvyšuje i riziko kardiovaskulárního úmrtí, a to až o 20 %. Na kongresu EASD v Barceloně o tom informovali dr. V. Lyssenková a dr. Sami Alkayyali z Lund University v Malmö.

Ve studii bylo analyzováno 30–60 nejčastějších genetických variací u celkem 3 610 pacientů s diabetem 2. typu a v kombinované analýze se podařilo prokázat, že nositelé „špatné“ varianty KCNJ11 E23K měli významně vyšší celkovou a zejména kardiovaskulární úmrtnost než nemocní bez tohoto defektu (zvýšení rizika o 10, respektive 26 %). Zdá se tedy, že polymorfismus KCNJ11 E23K představuje „společného jmenovatele“ diabetu 2. typu a jeho kardiovaskulárních komplikací.

Průzkum evropského trhu medicínských technologií – území kovbojů

Diagnostika a léčba diabetiků úzce souvisí s celou řadou pokročilých, vyspělých a sofistikovaných technologií, a proto vzbudila značný zájem analýza certifikačního profesu nových přístrojů, implantátů a jiných zařízení na území Evropské unie. Území kovbojů – tak je označil jeden z představitelů akademických kruhů, který se podílí na hodnocení medicínských technologií. Nicméně ještě před třemi lety, než vypukl skandál kolem prsních implantátů a některých typů totálních endoprotéz, se akademické kruhy regulací medicínských technologií nezabývaly prakticky vůbec. Příčinami tohoto stavu se v British Medical Journal zabývala Deborah Cohen, která na toto téma provedla speciální studii. Ve spolupráci s Centrem medicíny založené na důkazech na Oxford University navázala na podobnou práci, jež byla publikována v Archives of Internal Medicine (nyní JAMA Internal Medicine) počátkem roku 2011. Ta podala přehled přístrojů, zařízení a technologií, které byly staženy z trhu USA v letech 2005–2009, a pokusila se definovat slabá místa systému; zjistila, že více než 70 % těchto stažených zařízení prošlo pouze takovým schvalovacím řízením, které nevyžadovalo klinická data.

V Evropě zněla otázka poněkud jinak: je zde obzvláště nedokonalý systém schvalování, který zajišťuje víceméně komerční instituce udělující certifikát CE? Anebo i zde je většina stahovaných přístrojů a technologií schvalována bez dostatku klinických dat?

Ukázalo se, že neexistuje žádný veřejně dostupný souhrn požadavků pro udělení certifikátu CE a že také např. nikdo nemá přehled o tom, jaké vysoce rizikové implantáty (kardiostimulátory a defibrilátory, stenty, totální endoprotézy, prsní implantáty) jsou v zemích Evropské unie na trhu k dispozici. Bylo též zjištěno, že v mnoha případech nelze vůbec zjistit, která instituce udělila certifikát CE. Příslušný úředník Evropské komise v reakci na toto zjištění doporučil zjistit to na základě čísla, které na výrobku značku CE provází – což je ovšem složité u zařízení sterilního či již implantovaného.

Když bylo kontaktováno 192 výrobců nejrůznějších technologií se žádostí, aby prokázali klinická data užitá při schvalovacím procesu, v naprosté většině přístup k nim odmítli s tím, že „klinická data jsou soukromou informací“, že jde o důvěrné informace patřící jen výrobci a že jsou ochotni diskutovat jen o veřejně přístupných informacích.

Velmi nepřesvědčivé byly rovněž výsledky průzkumu mezi relevantními schvalovacími institucemi (pokud se je vůbec podařilo dohledat), když měly dokladovat vědecké podklady svého schválení toho či onoho produktu. I tyto informace byly většinou označeny za důvěrné, neboť schvalovací orgány pracují na zakázku výrobce – nikoli v zájmu osob, jimž mají být schválené přístroje např. implantovány do organismu.

British Medical Journal se na základě těchto skutečností rozhodl uspořádat – ve spolupráci s deníkem Daily Telegraph – velmi průkazný test: pokusit se získat certifikát CE, umožňující prodej v celé EU, pro velmi nekvalitní kyčelní endoprotézu. Autoři testu si nechali u čínské firmy Changi vyrobit umělý kloub označovaný jako Total Metal Hip, a to na základě dvou obdobných endoprotéz, které již musely být staženy z trhu, a jedné, proti které již probíhalo soudní řízení. To, že šlo o výrobek založený na uvedených endoprotézách, bylo opakovaně zmíněno v osmdesátistránkové doprovodné dokumentaci výrobku, která byla připravena za pomoci zkušeného ortopeda. V této dokumentaci nebyla obsažena naprosto žádná klinická data – nicméně ze srovnávacích testů bylo zřejmé, že v několika případech endoprotéza selhala a produkovala velké množství kovového odpadu.

Poté výzkumníci navštívili celkem čtrnáct schvalovacích orgánů v pěti různých evropských zemích (včetně Turecka) a jeden v Jižní Koreji a uvedený umělý kyčelní kloub jim předložili ke schválení.

Ukázalo se, že hlavním zájmem těchto orgánů byla výše ceny a rychlost vlastního certifikačního procesu, v nichž si navzájem konkurují. Mnohem méně pozornosti bylo věnováno dokladům o účinnosti a bezpečnosti tohoto vysoce rizikového implantátu. A velkým překvapením bylo, že tyto orgány samy doporučovaly, jak schvalovacím procesem co nejrychleji proplout a dosáhnout schválení produktu. Některé z oslovených schvalovacích orgánů byly připraveny zhodnotit kyčelní náhradu, přestože v této oblasti dosud neměly naprosto žádné předchozí zkušenosti. Nejmenovaný schvalovací orgán v České republice sám přiznal, že se snaží být na straně výrobců a jejich produktů, nikoli na straně pacientů.

Jiným zajímavým zjištěním bylo, že ačkoli podle zákona smí výrobce předložit svůj produkt ke schválení v daném čase vždy pouze jednomu schvalovacímu orgánu, firmy často oslovují hned několik těchto orgánů současně anebo si předem zjišťují, který z nich by jejich výrobek mohl schválit nejrychleji a s největší pravděpodobností.

Pozoruhodně se lišily rovněž ceny, které jednotlivé schvalovací orgány za certifikační proces požadovaly – od 2 750 eur až po 50 000 eur! Některé instituce požadovaly 50 % ceny před zahájením schvalovacího procesu, druhou polovinu pak po jeho skončení. Vzhledem k tomu, že v současnosti je na trhu nejméně 500 000 nejrůznějších přístrojů, zařízení, implantátů a technologií, je zřejmé, že jde o velmi slušný business.

A ještě několik zajímavostí na závěr. Jeden z českých certifikátorů má svou kancelář v Jižní Koreji. Tři právně samostatné společnosti se sloučily pod jeden „deštník“, aby mohly nabízet výrobcům proces zrychlený a tím jim umožnily zvýšit profit. Advokáti evropského systému certifikace tvrdí, že při hodnocení bezpečnosti a účinnosti je třeba klást důraz na postmarketingové sledování. Provádění každoročních auditů by tak bylo pro schvalovací orgány dalším zdrojem příjmů.

A jak dopadla totální endoprotéza vyrobená čínskou továrnou Changi? Jak asi tušíte, byla schválena.

Dosavadní regulace medicínských technologií nedostatečně chrání diabetiky – změna je nezbytná

I na základě takových zjištění, jaká uvádí předchozí text, se Evropská komise chystá zpřísnit legislativu pro regulaci trhu medicínských technologií v Evropě. Nicméně Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) zastává názor, že i tato navrhovaná opatření jsou stále nedostatečná a pacienty s diabetem dostatečně neochrání. Podle prezidenta EASD prof. Andrewa Boultona snad mohou posloužit pro schvalování elektrických zubních kartáčků či fonendoskopů, ale nikoli pro sofistikovaná zařízení užívaná v dnešní diabetologii, v čele s inzulinovými pumpami či monitory glykémie. Prof. Boulton vysoce ocenil výše zmíněnou akci dr. Deborah Cohen z British Medical Journal a EASD se připojila k Evropské kardiologické společnosti (ESC), aby společně požadovaly zřízení Evropské agentury pro medicínské technologie (EDA – European Device Agency) jako analogie Evropské lékové agentury (EMA – European Medicines Agency).

Zdroj: Medical Tribune