Barcelona, město Gaudího, slunce a kongresů - Výroční konference Evropské respirační společnosti

Kongresové centrum FIRA Barcelona se stalo na pět dní svědkem více než pěti set ústních sdělení a bylo zde možné zhlédnout kolem tisícovky posterů. K nejčastěji zmiňovaným diagnózám patřilo astma, chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, spánková apnoe, tuberkulóza, plicní karcinom či bronchiektazie.

Bílá kniha černého svědomí

Současný stav incidence, prevalence, zátěže zdravotních systémů i evropské ekonomiky chorobami dýchací soustavy mapuje The European Lung White Book, která byla slavnostně pokřtěna na začátku konference ERS 2013. Podle autorů této publikace odpovídají čtyři nejčastější respirační onemocnění (plicní karcinomy, CHOPN, infekce dolních dýchacích cest včetně pneumonií a tuberkulóza) za jedno z každých šesti úmrtí celosvětově, resp. za každé osmé úmrtí v 28 zemích Evropské unie (12,5 % všech úmrtí, 661 000 úmrtí ročně). Minimálně 6 milionů pacientů je každým rokem v EU hospitalizováno pro respirační choroby, což činí celkem 43 milionů lůžkodnů. Kouření a respirační infekce jsou mezi plicními chorobami největší zátěží, z velké části by jim však šlo předejít. Náklady na léčbu jednoho pacienta s plicním karcinomem činí v Evropě průměrně 364 231 eur, s tuberkulózou 86 217 eur. Průměrné roční náklady na léčbu jednoho pacienta s CHOPN dosahují 6 146 eur a na léčbu nemocného s astmatem 7 443 eur za jeden rok. Minimálně polovinu nákladů na léčbu respiračních onemocnění lze připsat na vrub kouření. „Bílá kniha plicních chorob také kritizuje neochotu regionálních oficiálních institucí řešit problematiku respiračních chorob, které jsou často preventabilní, a tudíž jsou zbytečnou zátěží pro zdravotní systémy i celou společnost. Do výzkumu respiračních onemocnění není investováno tolik, kolik by si závažnost problematiky zasloužila,“ komentuje stav prezident ERS prof. Francesco Blasi. V tomto ohledu je ČR opravdu na chvostu Evropy – pro příklad stačí vzhlédnout k Hradu.

Bez vakcinace a s tbc

Dalším žhavým tématem ERS se stala tuberkulóza, tedy onemocnění, proti kterému byla zastavena plošná vakcinace postupně napříč EU již před několika lety, tím pádem v mnoha zemích výskyt tuberkulózy významně stoupl. Problémy spočívají v rezistentních kmenech, dlouhé době k průkazu tbc klasickou metodou (kultivační) i dlouhá doba vývoje a zkoušení nových antituberkulotik proti rezistentním kmenům (po jejich odzkoušení již mykobakterie nejsou citlivé). Rychlejší diagnostice může v budoucnosti napomoci použití nových testů, které byly na konferenci ERS letos představeny: pyrosekvenování, komerční test genetických mutací (HAIN line probe test) a mikroskopické sledování antibiotické účinnosti (MODS). Léčba tuberkulózy trvá několik měsíců a adherence k léčbě s prodlužující se dobou klesá. Virtuální monitorování a upozornění na nutnost užití antituberkulotika významně zlepší adherenci a tím i úspěšnost léčby, tvrdí Sara Hemming z Royal Free London NHS Foundation Trust.

Epigenetika, exhalace a kosmetika

Mnoho přednášek bylo věnováno environmentálním vlivům, bohužel v naprosté většině šlo o sledování negativního působení průmyslových a dopravních exhalací na respirační trakt. Opakovaně bylo prokazováno, že exhalace poškozují nejen jedince přímo vystavené znečištěnému vzduchu, ale v důsledku epigenetických změn postihují i potomky těchto jedinců. Důsledkem je zvýšená vnímavost vůči infekčním agens, hyperreaktivita dýchacích cest (horních i dolních), chronický zánět dýchacích cest, změny imunitního systému uzavírající bludný kruh: hyperreaktivita – zánět – infekce. Kuriozitou byla i prezentace o tom, že arganový prach v používaný v kosmetice může být spojen s astmatem.

Astma již není jednou chorobou

V diskusi kolem astmatu se odkrylo již dávno tušené, a to skutečnost, že astma (podobně jako plicní karcinom či CHOPN) nelze považovat za jednu chorobu s jednou příčinou a jednotným terapeutickým postupem. Astma je lépe vnímat jako soubor příznaků, který může mít velmi variabilní etiologii (včetně „klasické“ atopie) i odlišný patofyziologický podklad.

Příkladem mohou být i malacie dýchacích cest (viz článek P. Šimůnkové), které mohou astma zdařile napodobit a liší se tím, že nereagují na obvyklou antiastmatickou léčbu. Studie U‑BIOPRED si vytkla ambiciózní cíl – posoudit závažnost astmatu a navrhnout optimalizovanou léčbu podle výsledků analýzy vydechovaného vzduchu „elektronickým nosem“. Předběžné výsledky studie svědčí o tom, že 55 % dospělých nemocných s těžkým astmatem užívá pravidelně perorální kortikosteroidy, a přesto je u nich pozorována těžší bronchiální obstrukce než u nemocných s mírnější formou astmatu. Tito nemocní i přes užívání vyšších dávek kortikosteroidů mají těžší exacerbace a těžší příznaky. U dětí byl stupeň bronchiální obstrukce u mírného a těžkého astmatu podobný. Těžké astma u dětí se vyznačovalo vyšší frakcí oxidu dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu. Tento projekt v rámci IMI (Inovative Medicine Initiative) pokračuje dále. Jde o ukázku prospěšné spolupráce několika farmaceutických společností sdružených v EFPIA a evropských špičkových vědeckých a klinických pracovišť, která je financována ze zdrojů jak soukromých (farmaceutický průmysl), tak veřejných (7. rámcový plán Evropské komise).

CHOPN: Pochybujte o jistotách

Za zmínku stojí i zajímavá diskuse kolem CHOPN. Například Alvar Agusti (Thorax Institute, Barcelonská univerzita) na základě studie ECLIPSE (byla publikována již v roce 2010) připomněl, že umění medicíny je uměním pochybovat nad obecně přijímanými dogmaty. Základní premisu vývoje plicních funkcí u CHOPN, jak je kdysi popsal Fletcher, není možné aplikovat bez výhrad u všech nemocných. Kouření poškozuje organismus, o tom není pochyb, ale plicní funkce mohou vykazovat lepší plasticitu, než se dříve myslelo, a v mnoha případech lze i u CHOPN pozorovat po zanechání kouření a správné léčbě CHOPN i významné zlepšení. V excelentní prezentaci se Alvar Agusti nadále zabýval nesignifikantností biomarkerů a jejich zpochybnitelnou prediktivní hodnotou u CHOPN. Tato choroba, ač se zdálo, že už je „obnošenou vestou“, nás v budoucnosti ještě překvapí.

Chrápání alias spánková apnoe

Plicní lékaři vzali pod svá křídla také spánkovou apnoi, o kterou se donedávna přetahovali pouze specialisté ORL a obezitologové. Také toto onemocnění má mnoho příčin, které mohou mít základ v poruše funkcí několika struktur. Mohou vycházet ze sníženého napětí jak čelistních, tak patrových svalů, z nervové dyskoordinace i z anatomických odchylek všech částí nosohltanu a hrtanu. Z toho vyplývá, že před léčbou spánkové apnoe je nejdůležitější přesná diagnostika poruchy, což lze shrnout do poznatku, že ani laserové ošetření měkkého patra, ani C‑PAP nejsou univerzálními léky na spánkovou apnoi.

Plicní karcinom bez beznaděje

Plicní karcinom se v posledních pěti letech rozpadl do desítek různých onemocnění, která se liší molekulární charakteristikou. Nejdůležitější však je, že i toto onemocnění, které má mezi všemi onkologickými chorobami stále nejistou a spíše nedobrou prognózu, má šanci na to, že se v příštím desetiletí díky cílené biologické a personalizované medicíně a novým přípravkům této skupiny stane chronickým onemocněním, s nímž jako s astmatem žijí pacienti nejen roky, ale i desítky let.

Drobnosti – jak pro koho

Vrozený deficit alfa1‑antitrypsinu na podkladě nízké hladiny inhibitoru alfa1‑proteinázy znamená pro své nositele zvýšené riziko emfyzému a bronchiektazií. Výskyt této odchylky není příliš častý, odhaduje se, že postihuje pouze 100 000 lidí v Evropě. Je však pravděpodobné, že tato choroba je významně poddiagnostikována. Společnost Grifold nyní postupně zavádí zdarma prostředek k diagnostice tohoto deficitu. Jde o metodu „by the bed“ – malý přístroj, který z kapky krve diagnostikuje přítomnost Z‑proteinu, který je charakteristický právě pro deficienci alfa1‑proteinázy.

Plicní hypertenze nedosahují četnosti astmatu nebo CHOPN, přesto jde o závažnou problematiku, protože toto onemocnění nemá radostnou prognózu. Výsledky klinických studií, které byly na ERS 2013 předneseny, jsou však velmi povzbudivé a nadějné (viz Zcela nový přístup k léčbě plicní arteriální hypertenze na str. B3 a ERS 2013 – blízká budoucnost léčby plicní arteriální hypertenze na str. B2).

Nemohu si odpustit krátkou poznámku na závěr. Když jsem před desítkami let v rámci povinného předatestačního „kolečka“ zavítala v krajském špitále i na plicní, připadalo mi, že jde o nejsmutnější a zároveň nejnudnější obor ze všech. To však v žádném případě neplatí o současné respirační medicíně, plné novinek, inovativních směrů a léčebných možností. Letošní respirační kongres v Barceloně toho byl nepochybným důkazem.

Zdroj: Medical Tribune