Baktericidní, či bakteriostatická antiseptika?
Ranná infekce je nejčastější vnější příčinou narušeného hojení chronických ran a kožních defektů. Vzhledem k tomu, že je přítomnost bakterií na povrchu kožní ulcerace běžná, je vznik klinicky závažné infekce ovlivněn řadou dalších faktorů. V antimikrobiální terapii, jejímž konečným cílem je potlačení klinických známek infekce, můžeme v praxi volit mezi několika různými přístupy, protože v současnosti existuje na trhu celá řada krytí a roztoků, jež mají antimikrobiální efekt.
V případě, že se počet přítomných mikroorganismů zvýší nad určitou hranici, začne se jejich přítomnost projevovat i klinicky. Mikroorganismy přežívající na spodině rány jsou zdrojem exotoxinů, endotoxinů a dalších metabolitů, které narušují mezibuněčnou hmotu měkkých tkání, atakují růstové faktory a slouží jako prostředek invaze bakterií do tkání hostitele. V případě, že je bakteriální buňka vlivem imunitních reakcí nebo působením baktericidních antiseptik nevratně poškozena, dochází paradoxně k uvolnění dalších endotoxinů, které negativně působí v místě ulcerace. Důsledkem těchto pochodů může být prodloužení zánětlivé fáze a stagnace hojení. Zároveň je ale nutné připomenout, že na stagnaci hojení infikovaných ran mají vliv také samotná antiseptika přítomná na spodině rány a tělu vlastní enzymy metaloproteinázy, které se podílejí na autolytickém débridementu rány (kolagenázy, elastázy aj.) a zároveň mohou inaktivovat růstové faktory a poškozovat zdravé buňky tkání.
Cílem antimikrobiální terapie je snížení počtu bakterií na spodině rány a následné potlačení klinických známek infekce. Mezi prostředky, které se používají ke zmenšení mikrobiálního osídlení spodiny rány, řadíme – antibiotika (podaná systémově nebo v lokální lékové formě), topická antiseptika (v roztoku, ve formě amorfních gelů a plošných krytí), antimikrobiální krytí působící prostřednictvím fyzikální (nechemické) hydrofobní vazby, podtlakovou metodu léčby ran, larvy a jiné, méně časté postupy (hyperbarická oxygenoterapie, lokální ozonoterapie, elektrostimulace rány). Jaká jsou pozitiva a negativa jejich použití v léčbě ran?
Systémová antibiotika
Účinnost systémových antibiotik je specificky vázána na citlivé mikrobiální kmeny. Systémová antibiotika jsou distribuována do cílových tkání prostřednictvím cirkulace. Do životního cyklu bakterií zasahují antibiotika na několika úrovních. Některá antibiotika jsou schopna blokovat specifické receptory na povrchu bakterií, a tím narušují jejich buněčnou stěnu a plazmatickou membránu. Jiná blokují nitrobuněčné enzymy, váží se na bakteriální nukleové kyseliny, blokují syntézu proteinů a výrazně omezují schopnost bakterií se množit. Hlavní zásadou použití antibiotik je jejich systémová aplikace v přiměřené dávce a s dostatečným antimikrobiálním efektem (ověřeným kultivačním vyšetřením). Indikací k nasazení antibiotik u chronických kožních defektů a ulcerací jsou kromě některých specifických případů (erysipelas cruris, infikované rány v rámci syndromu diabetické nohy, akutní osteomyelitida) také stavy, kdy jsou v okolí nehojící se rány patrné známky šířící se infekce měkkých tkání do okolí s regionální lymfadenopatií.
Neuvážené používání antibiotik v nízkých dávkách vede k selekčnímu tlaku na vznik bakteriální rezistence. Další nevýhodou je to, že antibiotika nejsou účinná vůči virům a houbám. Mohou vyvolávat alergické reakce, systémové komplikace (nefrotoxicita, ototoxicita) a nežádoucí účinky. Širokospektrá systémová antibiotika ovlivňují také normální bakteriální osídlení kůže a sliznic, případně bakterie v trávicím traktu. Mohou tak vést k narušení bakteriální rovnováhy kolonizovaných ran, která má za následek zmnožení patogenních kmenů a selekci rezistentních mikrobiálních kmenů. Účinnost systémových antibiotik snižuje přítomnost většího množství nekróz v ráně, biofilmu a nedostatečné prokrvení. Nevýhodou je dále to, že ponechávají v ráně rozpadlé fragmenty bakterií a endotoxiny, které podněcují místní zánětlivou reakci.
Lokální použití antibiotik
Lokální antibiotika jsou aplikována přímo na spodinu rány ve formě roztoků, mastí, případně prášku. Také jejich účinek na bakterie je druhově specifický. Působí pouze na spodině rány, a systémové nežádoucí účinky proto většinou chybějí. I lokální antibiotika však mohou nežádoucím způsobem narušit bakteriální rovnováhu na stabilních kolonizovaných ranách a vést ke zmnožení patogenních kmenů, mají omezený účinek na kolonie biofilmu, mohou vyvolat místní alergickou reakci a zanechávají v ráně fragmenty bakterií a endotoxiny. Dlouhodobé lokální používání antibiotik při léčbě ran se proto nedoporučuje.
Topická antiseptika – roztoky k obkladům a oplachům
Tekutá antiseptika se aplikují přímo na spodinu rány a její okolí. K dosažení antiseptického účinku je nezbytné dodržet doporučenou dobu expozice. Jednotlivé přípravky obsahují například betain, polyhexanid, chlorhexidin, povidon jód a kadexomer jód, octenidindihydrochlorid nebo superokysličenou vodu. Tyto látky mají široké spektrum účinku na bakterie, spory, houby a některé viry. Jsou snadno dostupné, jejich efekt je ale krátkodobý a k vyvolání dostatečného účinků je nutná opakovaná aplikace. Při opakovaném kontaktu antiseptika s ránou a jejím okolím se může vyvinout alergická dermatitida. Některá antiseptika se mohou navíc systémově absorbovat, mají cytotoxický efekt na buňky na spodině rány a stejně jako antibiotika zanechávají v ráně prozánětlivě působící fragmenty bakterií a endotoxiny.
Antiseptická terapeutická krytí a med
Mechanismus účinku antiseptických krytí závisí na specifické aktivní složce (například stříbro, chlorhexidin, jód, PHMB) a je dále modifikován jejím nosičem (nejčastěji polyuretanové pěny a algináty). Antimikrobiální látky jsou toxické pro přítomné mikroorganismy a mají na ně tzv. baktericidní (tj. bakterie ničící) nebo bakteriostatický efekt (zastavují množení bakterií bez toho, aby je zničily). Intenzita antimikrobiálního účinku může být ovlivněna jak chemickými vlastnostmi antiseptika, tak koncentrací účinné látky v ráně. Na rozdíl od některých antibiotik zasahují antiseptika poměrně široké spektrum mikroorganismů (bakterie, spory, houby a některé viry). Účinek antiseptických krytí na bakterie je komplexní – není vázán pouze na jeden receptor. Například ionty stříbra uvolněné z terapeutického krytí reagují s bakteriální buňkou na pěti místech – váží se na buněčnou stěnu, plazmatickou membránu, nukleové kyseliny, denaturují bakteriální enzymy, zasahují do respiračního cyklu.
Nejen díky této víceúrovňové interakci je rezistence mikroorganismů vůči stříbru velmi vzácná. Nově publikované studie ale ukazují, že naprostá většina antiseptik působí cytotoxicky na tkáňové kultury fibroblastů. Při dlouhodobé aplikaci na otevřené rány mohou antiseptika vést ke stagnaci hojení nebo vyvolat reakce pozdní přecitlivělosti. Účinné látky se mohou z terapeutických krytí systémově vstřebávat, ukládat a ovlivnit činnost některých orgánů. Tuto nevýhodu nemají krytí na bázi medicinálního medu. Manukový med má prokázanou širokou antibakteriální účinnost, která se vysvětluje lokální tvorbou H2O2 a produkcí methylglyoxalu. Nevýhodou materiálů s medem je ale to, že se antimikrobiální aktivita může u různých druhů medu lišit a že v ráně zanechávají bakteriální endotoxiny a buněčnou drť. Tento problém částečně řeší materiály s velkým aktivním povrchem (aktivní uhlí, biokeramická krytí), které mohou bakterie, toxiny a zápach absorbovat.
Z nových technologií se pak dostává do hry další způsob antimikrobiální interakce – nechemická hydrofobní vazba bakterií na krytí, která představuje moderní alternativu léčby ran klasickými antiseptiky.
Hydrofobní vazba – technologie DACC
Klinický výzkum se v poslední době soustředí na nalezení materiálů, které omezují růst bakterií na fyzikálním základě. Hydrofobní vazbu mezi bakteriemi a vlákny krytí zprostředkovávají molekuly mastné kyseliny dialkylcarbamoylchloridové (DACC), která pokrývá povrch krytí a systémově se nevstřebává.
Bakterie a houby na spodině rány, které mají přirozeně hydrofobní povrch, jsou vázány ireverzibilně fyzikálním mechanismem – hydrofobní interakcí – k vrstvě DACC na povrchu krytí. Zachycené mikroorganismy se nejsou schopny rozmnožovat a neuvolňují do rány ani zplodiny metabolismu, při převazu jsou spolu s krytím odstraňovány z povrchu rány, čímž se trvale snižuje bakteriální zátěž rány. Riziko vzniku bakteriální rezistence nebo senzibilizace je minimalizováno, protože se do rány neuvolňují žádné aktivní toxické sloučeniny. Tímto způsobem dokážeme také předejít uvolnění potenciálně škodlivých bakteriálních endotoxinů na spodinu rány, protože mikroorganismy jsou odstraněny v celku. Tato krytí se mohou používat i k profylaxi ranné infekce. K dispozici je řada materiálů s hydrofobní vazbou (označené jako Cutimed Sorbact), které respektují požadavky rány na vlhké prostředí. Díky širokospektré bakteriostatické účinnosti snižují bakteriální i toxickou zátěž nehojících se ran. Jeho další výhodou je fakt, že u nich neexistuje riziko systémové resorpce či toxického působení na zdravou tkáň.
Zdroj: Medical Tribune