Atopická dermatitida – novinky

A tak by se v blízké době měly objevit celkové i lokální léky s vyšší účinností a/nebo s lepší bezpečností než dosud. Kromě biologických léčiv (biologika jsou velké molekuly), která zasahují na extracelulární úrovni a podávají se pouze parenterálně, se současně se stejným potenciálem prosazují i malé molekuly, perorálně (p.o.) podávané léky zasahující na intracelulární úrovni, tzv. cílená léčba. Nejedná se o imunosupresiva, ale spíše o imunomodulátory, takže jejich bezpečnostní profil je podstatně příznivější. Některé skupiny těchto léků jsou známy z revmatologie a onkologie, jiné jsou naprosto nové.

V lokální léčbě jsou v klinických studiích fáze II až III používány nové léky s malými molekulami, které zasahují na úrovní imunologického zánětu a poruchy kožní bariéry:

• inhibitory fosfodiesterázy (PDE4): krisaborol (je již registrovaný v EU), cipamfylin,
• inhibitory Janusových kináz (JAK): tofacitinib, ruxolitinib,
• agonisté arylhydroxykarbonových receptorů (AhR): tapinarof.

Zcela novou perspektivní možností léčby je modulace kožního mikrobiomu – objevují se práce, kde je atopická dermatitida ovlivňována prostřednictvím transplantace kožního mikrobiomu či s použitím moderní generace protistafylokokových vakcín. Na trhu také přibývají speciální emoliencia, ovšem s rozdílnou úrovní prokázané účinnosti, neboť „mikrobiom“ a „lokální probiotika“ se v dermokosmetickém průmyslu stávají poněkud módními hesly. Nicméně role emoliencií jako bazální léčby pro všechny stupně závažnosti atopické dermatitidy je nezpochybnitelná, ať již obsahují diferentní látky, či ne. Logická úvaha o použití biologik pro lokální léčbu zatím zůstává uzavřena, protože biologika jsou velké molekuly a nemohou přes epidermis dostatečně penetrovat. Prvním biologikem pro celkovou léčbu atopické dermatitidy, uváděným do praxe nejen v České republice, je dupilumab. Jedná se o plně lidskou monoklonální protilátku proti alfa řetězci receptoru pro interleukin (IL) 4 a 13. Dupilumab je hrazen dospělým pacientům s těžkou formou atopické dermatitidy po selhání (nedostatečné účinnosti) alespoň jednoho ze způsobů konvenční systémové imunosupresivní terapie (s výjimkou kortikosteroidů) nebo u pacientů, kteří systémovou terapií nemohou být léčeni z důvodu intolerance nebo kontraindikace. Úspěšnost terapie se vyhodnotí po 16 a 24 týdnech od jejího zahájení, a dále nejméně každých 24 týdnů. Léčba bude ukončena v těchto případech:

• nedosažení nejméně hodnoty indexu plochy postižení a závažnosti psoriázy (Eczema Area Severity Index) EASI‑50 v týdnu 16,
• nedosažení nejméně EASI‑75 v týdnu 24,
• v případě výskytu nezvládnutelných nežádoucích účinků,
• při nedostatečné adherenci k terapii,
• při poklesu účinnosti pod hodnotu EASI‑50 při dvou po sobě následujících kontrolách.

Stran organizace léčby bude systémové podávání léků kvůli své nákladnosti sice primárně vázáno na specializovaná centra na kožních klinikách a odděleních nemocnic, podobně jako je tomu nyní při léčbě psoriázy, ale vzhledem k vyššímu počtu pacientů se závažnou s atopickou dermatitidou je velmi pravděpodobné, že z kapacitních důvodů bude léčbu třeba delegovat i na pacientova ošetřujícího dermatologa v terénu. Což je pozitivní signál pro zainteresované ambulantní dermatology a jejich pacienty.

Pro celkovou léčbu jsou dále v klinických studiích určeny následující skupiny léčiv:

• biologika blokující různé cytokiny či receptory zasahující na úrovní inhibice:
• IL‑13: lebrikizumab, tralokizumab, podává se subkutánně (s.c.),
• IL‑31: nemolizumab, podává se s.c.,
• TSLP: tezepelumab, podává se s.c.,
• IL‑22: fezakinumab, podává se intravenózně (i.v.),
• receptoru OX 40 na dendritických buňkách: GBR 830, podává se i.v.
• malé molekuly – p.o. podání:
• inhibitory fosfodiesterázy: apremilast,
• inhibitory Janusových kináz: baricitinib, tofacitinib, upadacitinib, delgocitinib, ruxolitinib,
• H₄ antihistaminika – p.o. podání: ZPL 389,
• inhibitory receptoru pro prostaglandin D₂: fevipiprant, timapiprant, použití pro protisvědivé účinky,
• antagonisté receptoru pro neurokinin 1 (tradipitant, serlopitant) – použití pro protisvědivé účinky.

Relativní novinkou je vydání Evropských doporučených postupů EDF (European Dermatology Forum), mapujících zásady pro stávající terapii lokální, fototerapii a terapii celkovou, jež vyšly v loňském roce v časopise EADV (European Academy of Dermatology and Venereology). Volba léčby se řídí dle závažnosti atopické dermatitidy – ovšem ne dle rozsahu či intenzity, ale moudře dle průběhu. Rozlišují se zde čtyři stupně léčby – první tři stupně zahrnují léčbu lokální s různými strategiemi, čtvrtý pak léčbu celkovou.

• Pro zhojenou i zjevnou AD je základem léčba bazální s emoliencii jako udržovací lokální péče o bariéru a současně preventivní ekzémová opatření.
• Pro přechodný ekzém je vhodná léčba reaktivní, tedy aktivní, včasná lokální léčba vzniklých exacerbací prostřednictvím kortikoidů anebo imunomodulátorů.
• Pro často recidivující ekzém je to léčba proaktivní jako dlouhodobá udržovací lokální léčba kortikoidy nebo imunomodulátory v určitém intervalu, kde je smyslem dlouhodobé potlačení aktivity choroby.
• Pro přetrvávající ekzém je namístě léčba celková, případně s předřazením fototerapie (ta u AD není řazena na úroveň systémové léčby jako u psoriázy).

Pokud jde o současné konvenční imunosupresivní léky, recentní práce se zaměřují zejména na srovnávání cyklosporinu A a metotrexátu. Potenciál metotrexátu v léčbě AD je nedoceněn, podobně jako je tomu u léčby psoriázy. U atopické dermatitidy se však pohybuje v kategorii „off label use“. Pro zájemce uvádíme, že celkové léčbě včetně konvenční bude věnován samostatný článek v Česko‑slovenské dermatologii, biologické léčbě pak článek v Dermatologii pro praxi.

Zdroj: Kuklová I, Benáková N, Důra M. Co je v posledním období nového v dermatologii. Med Prom 2019;20(3):187–190

Zdroj: MT