ANSM upozorňuje na pravidla užívání léků ovlivňujících RAAS

Poté, co bylo nedávno publikováno několik studií zpochybňujících účinnost „dvojí blokády“ systému renin‑angiotenzin (ACEI nebo ARB + aliskiren nebo ACEI + ARB), vydala agentura ANSM (L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, francouzská obdoba našeho SÚKL ) 13. května upozornění, v němž chtěla lékařům připomenout pravidla řádného užívání těchto léků a škodlivost duálního podávání inhibitorů ACE nebo sartanů s aliskirenem nebo kombinace inhibitorů ACE se sartany.

Ovlivnění systému renin‑angiotenzin je jedním ze způsobů, jak bojovat proti vysokému krevnímu tlaku (hypertenzi) a srdečnímu selhání. Lze toho dosáhnout pomocí tří hlavních terapeutických tříd: inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), antagonistů angiotenzinu II (ARB, sartany) a přímých inhibitorů reninu (aliskiren). První dvě třídy léků jsou indikovány převážně v léčbě esenciální hypertenze a srdečního selhání, zatímco třetí třída je omezena na indikaci esenciální hypertenze.

Jako připomínku vydala ANSM v dubnu 2012 aktualizaci své původní „publikované informace“ o aliskirenu (z prosince 2011). Tato aktualizace vycházela z výsledků studie ALTITUDE (ALiskiren Trial In Type 2 diabetes Using carDiorenal End points) [1], které vedly k předčasnému ukončení studie a po nichž následovalo přehodnocení poměru rizik a přínosů aliskirenu v Evropě. Po této úpravě byla Evropská léková agentura nucena přijmout opatření týkající se tohoto léku. Agentura prohlásila, že u pacientů s diabetem 2. typu nebo s renální insuficiencí je léčba aliskirenem přidaným k inhibitorům ACE nebo ARB z tohoto hlediska považována za nevhodnou a není doporučena ani u jiných typů pacientů. [2]

Nedávná metaanalýza rovněž zpochybnila, a to z obecnějšího hlediska, přínos „dvojí blokády“ systému renin‑ ‑angiotenzin na základě výsledků u kombinace inhibitorů ACE a ARB. [3] Tato studie prokázala, že kombinace inhibitorů ACE a ARB nemá z hlediska celkové mortality větší přínos než monoterapie (15,3 % vs. 15 %). Analýza výsledků jednotlivých podskupin také ukázala, že nemá přínos ani u pacientů se srdečním selháním, a u skupiny pacientů bez srdečního selhání léčených touto kombinací byla dokonce pozorována zvýšená mortalita. Tato dvojí blokáda je kromě toho spojena s rizikem komplikací:

- o 66 % vyšší riziko hypotenze,

- o 55 % vyšší riziko hyperkalémie,

- o 41 % vyšší riziko renálního selhání,

-o 27 % vyšší riziko vysazení léčby.

Poslední údaje týkající se morbidity a mortality podporují současná doporučení, která upřednostňují v první linii léčby esenciální hypertenze inhibitory ACE před ARB.

Výsledky jiné studie (metaanalýzy), která porovnávala inhibitory ACE s ARB u esenciální hypertenze, vyznívají rozhodně ve prospěch podávání inhibitorů ACE v první linii v této indikaci. [4,5] Tato analýza zahrnovala 20 studií morbidity a mortality, v nichž byly nejméně dvě třetiny pacientů z celkového počtu 158 998 léčeny pro hypertenzi a 71 401 dostávalo inhibitory ACE nebo ARB (87 597 osob tvořilo kontrolní skupinu). Podíl úmrtí ve skupině, která dostávala blokátor systému renin‑angiotenzin, byl 20,9 na 1 000 pacientoroků v porovnání se 23,3 u kontrol. Celková mortalita byla o 5 % nižší než v kontrolní skupině (p = 0,032), ale tento pokles byl dán přínosem inhibitorů ACE (snížení mortality o 10 %, p = 0,004), zatímco ARB neměly z hlediska mortality žádný přínos.

Další metaanalýza, která porovnávala ACEI a ARB z hlediska celkové mortality u pacientů bez srdečního selhání, došla ke stejným výsledkům jako předchozí studie. [6] Výsledky těchto studií tedy prokázaly přínos ACEI z hlediska celkové mortality, který zřejmě nelze extrapolovat na ARB. Podporují předchozí doporučení [7] u esenciální hypertenze, která nabádají předepisovat v první linii spíše ACEI než ARB a rezervovat ARB pro pacienty, u nichž ACEI vyvolávají kašel. Spolu s těmito novými výsledky posledních metaanalýz je třeba také uvést, že ANSM brzy zahájí farmakoepidemiologickou studii, jejímž cílem je přinést další údaje z této oblasti.

Literatura:

1. Parving, et al. New Engl J Med 2012.

2. ANSM information point (December 23, 2011; updated April 13, 2012).

3. Makani H, et al. BMJ 2013.

4. Van Vark, et al. Eur Heart J 2012.

5. Ruschitzka F, Taddei S. Eur Heart J 2012.

6. Savarese G, et al. J Am Coll Cardiol 2013.

7. Recommendations of HAS (October 2008; updated September 2010); http://www.has‑sante.fr/ portail/ upload/ docs/application/ pdf/2008‑10/ fiche_iec_sartans_ 011008.pdf

Zdroj: Medical Tribune