ANCA – asociované vaskulitidy mají svůj klinický registr
Wegenerova granulomatóza závažné onemocnění projevující se nekrózou a tvorbou granulomů v oblasti horních dýchacích cest s těžkou rýmou, sinusitidou, otitidou, postižením očí aj. Postupně jsou postiženy i plíce, ledviny (glomerulonefritida typu RPGN), popř. i další orgány. K nefrologům do specializovaných center se ročně dostává více než 20 pacientů se selhávajícími ledvinami na podkladě Wegenerovy granumatulózy. Potřebu dialýzy by bylo možné odvrátit nebo alespoň oddálit stanovením včasné diagnózy, na kterou by měli pomýšlet především praktičtí lékaři, lékaři se specializací ORL, či pneumologové u nemocných s nespecifickými plicními příznaky a nejasnými nálezy na RTG.
Wegenerova granulomatóza (WG) je nekrotizující vaskulitida, která se projevuje postižením dýchacího ústrojí s tvorbou granulomů a mnohdy také glomerulonefritidou. Při této nemoci vytváří organismus protilátky proti neutrofilům, tzv. ANCA protilátky, které za účasti dalších složek imunitního systému následně poškozují vlastní tkáně. Typická (ale ne vždy přítomná) je tvorba granulomů. To způsobuje řadu příznaků, které postihují především dýchací cesty, plíce a ledviny. Pokud se neléčí, může vést k poškození orgánů nebo smrti.
Roční přežití u nemoci, na níž ještě před 50 lety zemřelo do roka od stanovení diagnózy 90 procent pacientů, je dnes 88 procent, dvouleté 85 a pětileté 78 procent.
Tato nemoc může potkat člověka prakticky kdykoliv, ale nejčastěji jí trpí lidé mezi 50. a 60. rokem života s mírnou převahou mužů. Incidence této zákeřné nemoci je 8,5-10/1 milion obyvatel/rok. Prevalence se v Evropě v posledních letech odhaduje až na 200 pacientů/milion obyvatel/rok. Na tuto nemoc se v České republice zaměřuje v současné době několik center. Ta se účastní projektu „Národní klinický registr pacientů s AAV“. Pacienti se k nefrologům však někdy dostávají ve fázi, kdy už jim selhávají ledviny. Až do tohoto stadia by nemoc nemusela vždy dojít, pokud by ji dokázali ve svých ordinacích zavčas zachytit praktičtí lékaři, lékaři se specializací ORL, či pneumologové, k nimž se pacient dostane s plicními příznaky nebo nejasnými nálezy na RTG plic.
Vyšetření ANCA protilátek upřesní diagnózu
Odborníci ze specializovaných center tak apelují na lékaře a především pneumology, aby u všech nejasných případů nechali stanovit u pacienta tzv. ANCA protilátky (ANCA je zkratka pro označení anti neutrophile cytoplasmatic antibodies, tj. protilátky proti cytoplazmě neutrofilů). Vyšetření ANCA protilátek z krve pacientů umožňuje upřesnit diagnózu a v dalším průběhu onemocnění vypovídá o aktivitě onemocnění. Podle nefrologů mohou někdy ložiska vypadat jako tumor, jindy jako pneumonie, nebo je nález plicní fibrózy nejasné etiologie. Pokud pneumologové o pozitivitě ANCA protilátek vědí, je třeba vyšetřit i jine orgány, například právě ledviny, zda nemoc nepostihla i je.
Podle Evropské skupiny pro studium vaskulitid (EUVAS) je známo pět klinických forem WG: lokalizovaná forma s postižením horních a/nebo dolních dýchacích cest (HDC/DDC), časná systémová forma, forma generalizovaná, závažná forma s ohrožením funkce některého životně důležitého orgánu a forma refrakterní. Postižení horních a dolních cest dýchacích se projevuje u více než devadesáti procent nemocných. Nejčastějšími projevy postižení HDC jsou chronická rýma, chronická sinusitida a krvácení z nosu. Časté jsou záněty středouší a převodní porucha sluchu. Při postižení dolních cest dýchacích se onemocnění může projevovat kašlem, hemoptýzou, bolestmi na hrudníku a dušností.
Nefrologové ze specializovaných center jsou si vědomi, že jim část pacientů, kteří trpí jen plicním postižením, uniká. U pacientů, kteří již mají ANCA asociovanou vaskulitidu diagnostikovánu, by lékaři měli rutinně provádět screening všech orgánů, například vyšetření moči, což se někdy neděje.
Důvodem toho, proč lékaři tuto nemoc často nedokáží přesně definovat, jsou její obecné a nespecifické příznaky. Pacienti si často stěžují na déle trvající pocit chladu, zvýšené teploty, úbytek na váze, vyčerpání, celkovou nevůli a neprospívání. Často se objevují zdravotní problémy z ORL oblasti, např. chronicky probíhající zánět vedlejších dutin nosních, záněty středouší, rýma s příškvary a krvácením. Zánětlivé změny na stěně cév, které jsou u WG přítomny, vedou k patologickým změnám postižených orgánů. Pokud by lékaři nechali vyšetřit postiženou tkáň mikroskopicky, mohli by pozorovat nahromadění zánětlivých buněk. Klinické projevy u WG byly zpočátku popsány především z oblasti vedlejších dutin nosních, plic a ledvin. Kůže, oči, klouby, nervový systém, trávicí ústrojí mohou být rovněž postiženy. Každý z uvedených orgánů může být při vypuknutí nemoci zasažen, aniž by se nutně vyskytly příznaky z postižení dalších orgánů. Klinický obraz onemocnění a jeho průběh jsou často měnlivé a WG je proto často diagnostikována se zpožděním.
V případě, že pacient trpí Wegenerovou granumatulózou, je včasné zahájení léčby klíčové pro jeho další prognózu.
Podle lékařů specializovaných center je u pacienta, u něhož se ANCA protilátky jednou prokáží, nutná doživotní péče u lékaře, který se problematikou vaskulitid zabývá – tedy u nefrologa, pneumologa, revmatologa nebo imunologa, kontrola by měla probíhat minimálně jednou ročně.
Možnosti terapie
Současné léčebné režimy generalizované formy používají nejčastěji kombinaci glukokortikoidů s cyklofosfamidem. Moderní imunosupresivní léčba prognózu zásadním způsobem zlepšila. Indukční léčba cyklofosfamidem a glukokortikoidy navodí remisi onemocnění ve více než 90 procentech. U části vstupně dialyzovaných pacientů se podaří obnovit renální funkci.
Rizikovými faktory zvyšujícími mortalitu jsou vyšší věk, plicní postižení, postižení ledvin, anemie a/nebo hypoalbuminemie. Nemoc nelze vyléčit úplně, onemocnění má značný sklon k relapsům, během pěti let se vrací až 50 procentům pacientů, ale včasnou diagnostikou a správnou terapií lze předejít vzniku orgánového postižení.
Pokrok v léčbě WG přinesla biologická terapie (zejména rituximab) nebo také gusperimus (Spanidin, Nordic Pharma) - imunosupresivní látka - který byla v roce 2004 vyvinuta v Japonsku pro zcela jinou indikaci pro pacienty po transplantaci ledvin. Přípravek však prokázal slibné výsledky právě v léčbě WG. Je indikován ke kontrole příznaků Wegenerovy granulomatózy u pacientů, kteří nereagovali na jiné druhy léčby.
Terapie gusperimusem by měla pomoci potlačit aktivitu onemocnění. Vzhledem k tomu, že se jedná o injekční terapii, která může být doprovázena nežádoucími účinky (infekce, leukopenie), není gusperimus lékem první volby. Doporučuje se pacientům, kteří již po několikáté procházejí relapsem onemocnění, jiná terapie včetně biologické je u nich neúčinná, nebo je kontraindikována.
Od letošního roku hradí přípravek Spanidin VZP. Je indikován pro léčbu aktivního onemocnění, které může mít různé projevy - plicní, renální, ORL, oční apod. Není kontraindikován u pacientů na dialýze, ale může se u dialyzovaného pacienta použít pro plicní relaps.
Kasuistika z praxe
Zkušenosti s touto léčbou získali například ve specializovaném centru při Klinice nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze. Na následujících řádcích je popsaná kasuistika pacienta s refrakterním - opakovaně relabujícím průběhem ANCA - asociované vaskulitidy a dlouhodobou nutností vysokých dávek imunosupresivní terapie s nežádoucími účinky (např. osteoporóza), u kterého se podařilo novějšími možnostmi terapie vaskulitidy dosáhnout stabilizace onemocnění
Jedná se o 58letého muže, kterému byla Wegenerova granulomatóza diagnostikována v srpnu 1999. Při vstupním vyšetření lékaři zaznamenali postižení ledvin (rychle progredující glomerulonefritida), plic (bilaterální infiltráty na HRCT hrudníku) a ORL (chronická hypertrofická rhinitida) a pozitivitu c(anti-PR3) ANCA protilátek. Pacienta léčili tři měsíce standardní kombinovanou indukční imunosupresivní terapií kortikoidy a p.o. cyklofosfamidem, po třech měsících převedli na udržovací terapii azathioprinem. V průběhu následujících pěti let došlo třikrát k reaktivaci - relapsům onemocnění s převážně plicními projevy, trvala pozitivita ANCA protilátek, opakovaně byly pozorovány ataky hemoptýzy.
Jednou byl opakován tříměsíční cyklus indukční terapie p.o. cyklofosfamidem (s kumulativní dávkou cyklofosfamidu 20g), udržovací imunosupresivní terapie byla změněna na mykofenolát-mofetil, ale stabilní dlouhodobé remise nebylo dosaženo.
Proto lékaři pacienta v červnu 2004 při dalším relapsu onemocnění zařadili do studie s gusperimem, a podali celkem 6 cyklů terapie s dobrým efektem, ústupem plicního postižení a relativně dobrou tolerancí. Z nežádoucích účinků zaznamenali přechodnou leukopenii a jeden cyklus předčasně ukončili pro infekční komplikace (gastroenteritidu). Onemocnění se podařilo touto terapií dlouhodobě stabilizovat. Pacient byl převeden na udržovací terapii azathioprinem a později mykofenolát-mofetilem. Přestože dodnes trvá pozitivita ANCA protilátek, terapii nebylo nutné dále měnit, podle aktuálního klinického stavu byly pouze upravovány dávky kortikosteroidů a mykofenolát-mofetilu.
Při poslední kontrole v srpnu 2013, tedy 14 let od stanovení diagnózy, se pacient cítí dobře, jeho renální funkce jsou na dolní hranici normy, na HRCT hrudníku byly patrné chronické fibrózní změny, ORL nález byl klidný, trvala pozitivita ANCA protilátek.
Jedná se o příklad pacienta s refrakterním - opakovaně relabujícím průběhem ANCA - asociované vaskulitidy a dlouhodobou nutností vysokých dávek imunosupresivní terapie s nežádoucími účinky (např. osteoporóza), u kterého se podařilo novějšími možnostmi terapie vaskulitidy dosáhnout stabilizace onemocnění.
Specializovaná centra
Cílem specializovaných center zaměřených na léčbu či zadržení progrese této nemoci, kterých je v současné době v ČR 16, je zachytit co největší množství pacientů, kde by neléčená WG způsobila již nevratné změny na organismu. Veškeré informace pro odborníky, kteří se mohou s takovými pacienty ve svých ordinacích setkat, jsou k dispozici na stránkách aav.certima.cz.
V Národním klinickém registru ANCA – asociovaných vaskulitid – jehož hlavními cíli je systematicky získávat přehledná kvalitní klinická data o pacientech s AAV v ČR a zlepšit dostupnost nových terapeutických možností pro pacienty se závažným či refrakterním průběhem onemocnění, je v současné době vedeno 670 pacientů, z toho přibližně 500 žijících – Wegenerova granumatulóza je diagnostikována u asi 2/3 z nich. Registr byl založen a je veden pracovníky Kliniky nefrologie VFN a 1. LF UK v Praze. V případě potřeby konzultace pacienta se lékaři mohou informovat na e-mailu: nefroambulance@vfn.cz, či na telefonním čísle 224966790.
red
Zdroj: www.tribune.cz