Amsterdam v centru pozornosti kardiologů
Ne náhodou jsou výsledky nejvýznamnějších studií vyhlašovány právě tady. Potěšitelné je, že v nejprestižnější sekci hot‑lines byla zastoupena i česká kardiologie studií PRAGUE 14. K některým zajímavostem, které na kongresu zazněly, ale i postřehům přímých účastníků z řad uznávaných českých kardiologů se na následujících stránkách věnujeme podrobněji.
Dvakrát na téma fibrilace síní
Fibrilace srdečních síní je jedním z hlavních faktorů přispívajících k vyššímu riziku vzniku ischemické cévní mozkové příhody, přičemž u nemocných s již přítomnou fibrilací nebo po již prodělané mozkové příhodě toto riziko dále roste s přítomností dalších rizikových faktorů. Dosud však bylo poměrně málo pozornosti věnováno asociaci mezi rizikem cévní mozkové příhody a těmito rizikovými faktory u těch pacientů, u nichž zatím fibrilace síní ani předchozí cévní mozková příhoda zaznamenány nebyly.
Tento cíl si vytkla studie dr. B. Christiansenové a spol. z Dánska, do níž byl zařazen mimořádně velký soubor 4 198 119 osob ve věku 18–90 let bez jakékoli anamnézy CMP, zařazených do národního dánského registru v letech 2000–2010. Fibrilace síní byla zaznamenána u 161 651 (3,85 %) z nich. Výzkumníci poté porovnávali riziko vzniku cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní a bez ní na základě počtu přítomných rizikových faktorů. Mezi tyto faktory patřily: prodělaný infarkt myokardu, onemocnění periferních tepen, arteriální embolismus, nadměrná konzumace alkoholu, srdeční selhání, stenóza karotid, retinální okluze, chronické systémové zánětlivé onemocnění, chronické postižení ledvin, žilní tromboembolismus, epilepsie, migréna, diabetes mellitus, hypertenze a věk nad 75 let.
Incidence cévní mozkové příhody byla kalkulována na 100 osoboroků. U nemocných bez jakéhokoli rizikového faktoru a bez fibrilace síní byla incidence CMP 0,32 (95% interval spolehlivosti: 0,31–0,32) na 100 osoboroků, zatímco naopak u nemocných s fibrilací síní to bylo 2,55 (95% IS: 2,47–2,64). Přítomnost 1–2 rizikových faktorů u pacientů bez fibrilace síní byla spojena s rizikem CMP na úrovni 1,77 (95% IS: 1,76–1,78), zatímco v přítomnosti fibrilace to bylo 5,69 (95% IS: 5,61–5,78). V přítomnosti 3–4 rizikových faktorů byla u osob bez fibrilace síní hodnota rizika 4,88 (95% IS: 4,8–4,96), v přítomnosti fibrilace pak 6,96 (95% IS: 6,79–7,14), a konečně při pěti rizikových faktorech to bylo 7,27 (95% IS: 6,82–7,74) vs. 8,00 (95% IS: 7,34–8,71).
Podle dr. Christiansenové výsledky analýzy nasvědčují tomu, že u pacientů se třemi a více rizikovými faktory je riziko cévní mozkové příhody vysoké jak v přítomnosti fibrilace siní, tak bez ní. Jinak řečeno, riziko cévní mozkové příhody v přítomnost tří a více rizikových faktorů je mimořádně vysoké bez ohledu na to, zda pacient současně trpí fibrilací síní či nikoli. A platí dokonce, že v přítomnosti pěti a více takových rizikových faktorů, jako je diabetes, hypertenze, prodělaný infarkt myokardu, srdeční selhání či věku nad 75 let, je riziko spojené s fibrilací síní víceméně eliminováno. Dr. Christiansenová na základě výsledků své studie dospívá k závěru, že prevence cévních mozkových příhod by tedy měla být koncipována nejen na základě přítomnosti či nepřítomnosti fibrilace síní, ale i na základě počtu rizikových faktorů.
Cévní mozkové příhody (CMP) jsou celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí a fibrilace srdečních síní jsou nejčastější klinicky relevantní srdeční arytmií; jen v Evropě postihují cca 1,5–2 % populace; v závislosti na stárnutí populace se odhaduje, že v příštích padesáti letech se její prevalence zdvojnásobí. U nemocných s fibrilací síní je přitom ve srovnání se zdravou populací až pětinásobně zvýšeno riziko cévní mozkové příhody ischemické etiologie, a to navzdory tomu, že zhruba u 30 % nemocných je fibrilace asymptomatická. CMP v důsledku fibrilací síní jsou často fatální; ti, kdo příhodu přežijí, jsou významněji invalidizováni a mají také vyšší riziko opakování příhody.
Nadějí pro tyto pacienty jsou moderní perorální antikoagulancia, která riziko CMP kardioembolického původu snižují o 64–70 %. Problémem ovšem zůstává, že více než polovině takto vysoce rizikových pacientů se zatím nedostává vůbec žádné léčby, a pokud se to rychle nezmění, lze čekat doslova epidemii CMP. Právě to stálo u zrodu studie STROKESTOP, což je masový screeningový program určený pro osoby ve věku 75–76 let ve dvou švédských regionech – městském regionu hlavního města Stockholmu a venkovském regionu Halland. Cílem programu je identifikovat pacienty s dosud nediagnostikovanou fibrilací síní a zjistit, do jaké míry u nich lze podáváním perorálních antikoagulancií snížit riziko ischemické cévní mozkové příhody.
V rámci programu bylo více než 25 000 osob narozených v letech 1936 a 1937 randomizovaně v poměru 1 : 1 rozděleno do dvou skupin – první byla vyšetřena na přítomnost fibrilace síní, druhá slouží jako kontrolní. Screenovací vyšetření bylo prováděno v domácích podmínkách pomocí mobilního EKG, pokud při něm byla diagnostikována fibrilace síní, byla pacientovi navržena perorální antikoagulační léčba. Obě skupiny by měly být následně po dobu pěti let prospektivně sledovány z hlediska tromboembolických příhod, krvácivých epizod a mortality.
Na kongresu ESC v Amsterdamu byly prezentovány předběžné výsledky. Během jednoho roku souhlasilo se screeningem na fibrilaci síní 6 496 (50 %) z 13 000 osob ve screeningové větvi; ve Stockholmu to bylo méně (49 %) než ve venkovském regionu (65 %). Fibrilace síní byla zjištěna u více než 11 % osob ze screenované skupiny; ve 3 % (192 osob) šlo o fibrilaci dříve nediagnostikovanou, ve 2 % (u 129 osob) byla sice fibrilace již dříve diagnostikována, ale nebyla zahájena antikoagulační léčba.
V rámci studie byla perorální antikoagulace nově zahájena u více než 90 % nemocných s dříve nediagnostikovanou fibrilací. Předpokládá se, že v důsledku toho u nich poklesne riziko CMP až o 70 %. Obdobný efekt se očekává (avšak nebyl zatím potvrzen) i u pacientů s již dříve známou fibrilací síní, avšak bez předchozí antikoagulace. Konečné výsledky program STROKESTOP by měly být zveřejněny v listopadu roku 2018.
Preventivní PCI snižuje riziko úmrtí o více než 60 %
Předběžné výsledky studie PRAMI (Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction) přednesl v Amsterdamu dr. David Wald (Queen Mary University of London, UK); studie ověřovala efekt tzv. preventivní perkutánní koronární intervence (PCI) u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací úseku ST (STEMI). V průběhu šesti let prodělalo PCI postižené tepny 465 pacientů se STEMI; z nich bylo 234 randomizovaně přiděleno do skupiny, které byla provedena i preventivní PCI, tedy odstranění stenóz zjištěných i na dalších koronárních tepnách, zatímco dalších 231 bylo po otevření postižené tepny propuštěno bez preventivní procedury. Studie byla na začátku roku 2013 předčasně ukončena vzhledem k přesvědčivě prokázanému pozitivnímu efektu preventivní PCI, projevujícímu se významnými rozdíly ve všech sledovaných ukazatelích. Po sledování trvajícím v průměru 23 měsíců byl primární ukazatel (úmrtí z kardiální příčiny, nefatální IM nebo refrakterní AP) zaznamenán u 53 pacientů s PCI pouze v oblasti postižené tepny, avšak jen u 21 těch pacientů, jimž byla provedena i preventivní PCI. To znamená snížení relativního rizika primárního ukazatele o 65 % a absolutního rizika o 14 %. Relativní riziko nefatálního IM bylo ve skupině s preventivní PCI nižší o 68 % a refrakterní AP o 65 % (viz tabulku).
Podle dr. Walda představuje preventivní PCI (odstranění stenóz na neinfarktových tepnách bezprostředně po PCI na infarktové tepně) významný přínos; ten se projevuje velmi brzy (již za několik dnů) a maximalizuje po několika měsících. Lze proto očekávat, že tyto důkazy v dohledné době povedou i ke změně dosud platných doporučení, v nichž se zatím s takovýmto typem preventivní PCI nepočítá. Jaroslav Hořejší Výsledky studie byly souběžně publikovány v časopise NEJM: Wald DS et al. Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction. NEJM online 1. 9. 2013
Zdroj: Medical Tribune