Amsterdam uvítal evropskou onkologii
Tři kongresy v jednom – 17. kongres European CanCer Organisation (ECCO), 38. kongres European Society for Medical Oncology (ESMO) a 32. kongres European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) – se letos konaly v Amsterdamu pod hlavičkou ECC 2013 (European Cancer Congress). Kromě stovek sdělení informujících o výsledcích základního, klinického i epidemiologického výzkumu přinesly – jak už se stává tradicí – i několik širších pohledů na onkologickou problematiku v Evropě a ve světě.
Svět potřebuje nový model onkologické péče a jejího financování
Jedním z nich byl i návrh na nový model financování výzkumných a dalších aktivit, jenž by měl odstranit významné rozdíly v prevenci, diagnóze, léčbě a také výsledcích onkologické péče v celosvětovém měřítku. Podrobný rozbor situace ve světě totiž ukázal, že zdaleka ne všichni obyvatelé současného světa mohou využívat všech pokroků, k nimž v onkologii došlo zejména v několika posledních desetiletích, a rozdíly mezi bohatými a chudými regiony světa jsou dramatické. „Ekonomické souvislosti výzkumu, diagnostiky a léčby nádorových onemocnění jsou varující a dosud užívaný model financování přestal vyhovovat,“ uvedl prof. Peter Boyle, prezident International Prevention Research Institute v Lyonu a ředitel Institute of Global Public Health na univerzitě v Glasgow, který zprávu o stavu onkologie ve světě prezentoval. Na přípravě zprávy, shrnující situaci ve více než padesáti zemích, se podílely čtyři vedoucí osobnosti světové onkologie, sedm leaderů oboru z různých zemí a více než stovka dalších předních vědeckých osobností onkologie.
Zpráva konstatuje, že nádorové choroby jsou pouze jednou, byť významnou součástí obrovského břemene, které pro současné a budoucí lidstvo představují chronická onemocnění, a to tím spíše, že se trvale zvyšuje průměrný lidský věk a rychle roste světová populace. Podle odhadů OSN se počet obyvatel Země zvýší z dnešních 7,2 miliardy již kolem roku 2050 na 9,6 miliardy, v tomtéž roce překročí počet obyvatel Nigérie populaci USA a již v roce 2028 budou mít např. Indie a Čína po 1,45 miliardy lidí. „Zároveň s tím lze právě v uvedených zemích předpokládat i největší nárůst incidence a prevalence nádorových chorob, jenž bude navíc akcelerován i rychle přebíraným západním stylem života. V podstatě totéž platí i o dalších zemích, jako jsou Indonésie, Pákistán, Bangladéš nebo Vietnam,“ uvedl prof. Boyle.
Platí přitom, že řada regionů světa nedokáže zcela zvládat nápor onkologických onemocnění již dnes, na budoucí vývoj jsou tedy zcela nepřipraveny. V chudých zemích vede nedostatek zdravotní péče a stigma spojené s onkologickým onemocněním k alternativním léčitelům, a pokud se nakonec pacienti dostanou do lékařské péče, děje se tak většinou až v pokročilých stadiích choroby, kdy připadá v úvahu již jen paliativní léčba. Proto je nezbytné usilovat všude o implementaci známých čtyř pilířů onkologie – prevence všech preventabilních nádorů; léčba všech nádorů léčitelných; vyléčení všech nádorů vyléčitelných; paliace všude tam, kde již jiná možnost není. Nezbývá než akceptovat, že rozsah problému je tak velký, že jej není schopen vyřešit žádný izolovaný filantropický přístup; situaci mohou řešit a vyřešit jen zcela nové modely péče, a to za účasti vládních i nevládních organizací, zdravotnických systémů, ale i farmaceutických a přístrojových firem a dalších subjektů, a to ve vzájemné a koordinované spolupráci.
Přežívání onkologických pacientů úzce souvisí s výší výdajů na zdravotnictví
Ve stejný den byly na amsterdamském kongresu předneseny a v Annals of Oncology publikovány výsledky výzkumu sledujícího ve 27 evropských zemích souvislost mezi výší výdajů na zdravotnictví na jedné straně a incidencí nádorových onemocnění a úmrtností na ně na straně druhé. Uvedl to onkolog dr. Felipe Ades z Centra klinických studií a dat v Belgii, člen Breast European Adjuvant Studies Team (BrEAST), a současně upřesnil, že nejzřetelněji je tato závislost patrná u karcinomu mammy a že významné rozdíly lze pozorovat především mezi západoevropskými a východoevropskými zeměmi.
Dr. Ades se svými spolupracovníky shromáždil populační, ekonomická, morbiditní a mortalitní data ze zdrojů Světové zdravotnické organizace, Mezinárodního měnového fondu a Světové banky; poté hodnotili údaje jako hrubý domácí produkt (HDP), procento HDP vynakládané na zdravotnictví a výše zdravotnických výdajů na jednoho obyvatele a porovnávali tyto indikátory s údaji o incidenci a mortalitě vybraných nádorových onemocnění. Z rozsáhlé zprávy uveďme alespoň některá zajímavá zjištění:
Zatímco populace západní Evropy – cca 400 milionů lidí – je zhruba čtyřikrát větší než populace Evropy východní, celkový hrubý domácí produkt západoevropských zemí převyšuje HDP zemí východoevropských desetkrát. HDP na 1 obyvatele v paritě kupní síly činí např. v Německu 39 100, v Česku 27 200 USD. A zásadně se liší i procenta HDP, která jednotlivé země věnují na zdravotnictví. Hranicí mezi „dvěma světy“ se přitom zdá být hodnota 2 600 USD na obyvatele – nejnižší výdaje v západní části Evropy má Portugalsko (2 690 USD), zatímco nejvyšší výdaje v Evropě východní jsou zaznamenávány ve Slovinsku (2 551 USD). Na Západě vydává nejvíce – 6 592 USD na obyvatele – Lucembursko, na Východě naopak nejméně – pouhých 818 USD – Rumunsko. Pro srovnání – Česko vynakládá na zdravotnictví na 1 obyvatele 1 392 USD.
A co vyplývá z výsledků sledování? Především to, že obyvatelé zemí východní Evropy (s výjimkou Kypru) mají při přibližně stejné incidenci nádorových onemocnění významně vyšší úmrtnost, čili že v období od diagnózy nádoru umírá ve východní Evropě proporcionálně více pacientů než v zemích Evropy západní, a to v nepřímé úměře k výši výdajů na zdravotnictví.
V zemích vynakládajících na zdravotnictví méně než 2 000 USD na hlavu (patří k nim Rumunsko, Polsko, Maďarsko, ale i Česko) umírá po diagnostikování nádorového onemocnění až 60 % pacientů; při výdajích v rozmezí 2 500–3 500 USD (Portugalsko, Španělsko, Velká Británie) je to 40–50 % a v zemích se zdravotnickými výdaji kolem 4 000 USD (Francie, Belgie, Německo, Švýcarsko, Norsko, Finsko, Švédsko) je to již jen méně než 40 %. U mužů je mezi státy Evropy nejvyšší úmrtnost v Maďarsku, Česku a Polsku, naopak nejnižší úmrtnost mají Švédsko, Finsko a Švýcarsko. U žen je zaznamenávána největší úmrtnost v Dánsku, Maďarsku, Skotsku a Česku, naopak nejnižší ve Španělsku, Řecku a Portugalsku.
Příčiny poněkud vyšší incidence nádorových onemocnění v západní než ve východní Evropě studie nezkoumala; předpokládá se však, že může jít o důsledek většího počtu screeningových programů v západních zemích – díky nim je odhaleno větší množství případů v časnějších a lépe léčitelných stadiích – a také důsledek stále ještě lepších terapeutických možností.
Dr. Ades neopomněl zdůraznit, že i když organizace a financování zdravotnictví je odpovědností jednotlivých vlád, v Evropské unii současně platí také Charta základních práv, na jejímž základě by měla být zdravotní péče víceméně standardizována. Prezident ECCO (European CanCer Organisation) prof. Cornelis van de Velde připomněl, že podle předchozích studií zodpovídají socioekonomické faktory jako výše HDP a jeho podíl vynakládaný na zdravotnictví, výše nezaměstnanosti nebo počet nemocničních lůžek, za rozdíly v úmrtnosti např. na karcinom prsu až z 65 %. A konečně prof. José Martin‑Moreno, představitel ESMO (European Society for Medical Oncology), označil úroveň výdajů na zdravotnictví spolu s dostatečnou kvantitou a kvalitou zdravotnických zařízení a existencí vědecky podložených doporučení pro diagnostiku a léčbu za jednu ze základních podmínek fungujícího systému péče o onkologicky nemocné.
Diabetes zvyšuje nejen riziko vzniku karcinomu mammy a kolorekta, ale i úmrtnost na ně
Již dříve byl prokázán vliv diabetu na zvýšené riziko vzniku některých nádorových onemocnění, především karcinomu mammy a kolorekta; výsledky metaanalýzy přednesené na amsterdamském kongresu nyní ukazují, že po standardizaci vzhledem ke všem ostatním příčinám úmrtí lze diabetes označit i za významný rizikový faktor úmrtí na tyto nádory. Dr. Kirstin De Bruijn z Lékařského centra Erasmovy univerzity v Rotterdamu spolu se svými kolegy analyzovala výsledky celkem 20 studií, které byly provedeny v letech 2007–2010 a do nichž bylo zařazeno více než 1,9 milionu pacientů s karcinomy mammy a kolorekta. Analýza dat ukázala u diabetiků oproti nediabetikům o 23 % vyšší riziko vzniku karcinomu prsu a o 36 % vyšší riziko úmrtí na něj; v případě kolorektálního karcinomu byly rozdíly 26, respektive 30 %. Autoři v návaznosti na přednesené výsledky zdůrazňují nutnost ještě intenzivnějších preventivních aktivit zaměřených na snížení incidence a prevalence obezity a diabetu v populaci a potřebu zaměřit se přitom především na dětskou populaci. Ve své další práci se chtějí zaměřit na možný vliv dalších faktorů souvisejících s diabetem, jež by teoreticky rovněž mohly souviset s vyšším rizikem vzniku karcinomů a úmrtí na ně – zejména na vliv perorálních antidiabetik (metforminu) a inzulinu nebo na délku trvání diabetu.
Aspirin zlepšuje přežívání pacientů s Ca kolorekta svým působením na trombocyty
Třebaže pozitivní vliv nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové na přežívání pacientů s karcinomem kolorekta byl prokázán již dříve, mechanismus tohoto působení zůstával neznámý. S možným vysvětlením vystoupili nyní na amsterdamském kongresu dr. Marlies Reimersová a spol. z Medicínského centra Univerzity v Leidenu. Podle nich se na šíření určitého typu nádorových buněk z primárního tumoru do jiných míst organismu podílejí krevní destičky, jež těmto buňkám poskytují jakýsi ochranný štít zabraňující jejich rozpoznání imunitním systémem. Podávání aspirinu, který tvorbě a agregaci trombocytů brání, současně „odmaskuje“ i nádorové buňky a dovolí tak imunitnímu systému, aby je identifikoval a eliminoval. Tento mechanismus se podařilo prokázat u tumorových buněk, na jejichž povrchu je exprimován specifický protein označovaný jako HLA class I (Human Leukocyte Antigen class I), a právě průkaz tohoto proteinu by proto mohl sloužit jako biomarker k predikci toho, zda ten či onen pacient bude či nebude z podávání kyseliny acetylsalicylové profitovat. Podle dr. Reimersové může mít aspirin u pacientů pozitivní dopad hned ve dvou směrech – jednak napomáhá v prevenci vzniku primárního karcinomu kolorekta (brání tvorbě střevních polypů, jež mohou představovat prekancerózní stavy), jednak může bránit metastázám.
Pokles úmrtnosti jako důsledek screeningu karcinomu kolorekta nezvratně prokázán
Prof. Philippe Autier z Lyonu představil účastníkům kongresu výsledky screeningového projektu kolorektálního karcinomu, který se uskutečnil v letech 2000–2010 jako součást projektu SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) u osob ve věku nad 50 let v jedenácti evropských zemích. Screening probíhal buď na základě zjišťování okultního krvácení ve stolici, nebo pomocí endoskopického vyšetření tlustého střeva.
Z výsledků vyplynulo, že během deseti let sledování došlo v důsledku provedení jednoho či více laboratorních či endoskopických vyšetření ve všech zemích Evropy k poklesu úmrtnosti na kolorektální karcinom o 73 % u mužů a dokonce o 82 % u žen! Současně se ale ukázalo, že mezi jednotlivými zeměmi jsou ve screeningových aktivitách značné rozdíly a že právě to způsobuje rozdíly v úmrtnosti, neboť jinak je úroveň péče o tyto nemocné víceméně srovnatelná. Tak např. ve Francii podstoupilo během deseti let endoskopické vyšetření 34 % padesátiletých a starších mužů, v Nizozemsku pouze 12 % – ve stejném období klesla jejich úmrtnost na karcinom kolorekta ve Francii o 31 %, v Nizozemsku ale jen o 4 % (podobné trendy byly zjištěny i v ženské populaci). V Rakousku, kde vyšetření na okultní krvácení ve stolici podstoupilo 61 % a endoskopické vyšetření 35 % sledovaných pacientů, poklesla úmrtnost o 39 % u mužů a o 47 % u žen. Naopak v Řecku, kde bylo kolonoskopicky vyšetřeno jen 8 % mužů, úmrtnost na karcinom kolorekta ve sledovaném období naopak o 2 % u žen a dokonce o 30 % u mužů vzrostla. Výsledky tedy jednoznačně hovoří ve prospěch dalšího rozšiřování národních screeningových programů tohoto onemocnění a větší informovanosti veřejnosti o jejich dostupnosti.
Organizovaný rutinní screening karcinomu prostaty na bázi PSA – více škod než užitku
Ke zcela opačnému závěru dospěli výzkumníci, kteří hodnotili úspěšnost screeningového programu založeného na zjišťování hodnot PSA u karcinomu prostaty. Prof. Boniol a spol. z Lyonu ve Francii, kde je tento screening rozsáhle prováděn, totiž tvrdí, že možná rizika – navození inkontinence či impotence v důsledku operačního zákroku, nežádoucí účinky zbytečně zahajované protinádorové léčby, ale i neodůvodněný zbytečný stres – významně převyšují možné přínosy tohoto screeningu.
Podle prof. Boniola by zjišťování PSA mělo v diagnostice a léčbě karcinomu prostaty sloužit jen jako pomocné vyšetření, ne jako vstupní brána k biopsii prostaty a léčebným výkonům. K tomuto závěru dospěl na základě srovnání výsledků populace tisícovky mužů ve věku 55–69 let, již byli do organizovaného screeningu zařazeni, a srovnatelné tisícovky těch, kdo screeningem neprošli. S užitím dat z European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), která jako jediná prokázala pokles úmrtnosti v důsledku screeningu na bázi PSA, extrahovali informace o počtu mužů, u nichž bylo třeba provést biopsii prostaty, a těch, u nichž byl skutečně diagnostikován karcinom prostaty, a tato data pak zkombinovali s publikovanými údaji o nežádoucích účincích spojených s bioptickými výkony a operacemi prostaty. Ukázalo se, že u nescreenovaných mužů došlo ve sledovaném období k 5,17 úmrtí na karcinom prostaty, ve screenované skupině to bylo 4,1 úmrtí. Aby se tedy zabránilo jednomu dalšímu úmrtí na 1 000 mužů screenovaných na bázi PSA, musel by se zdvojnásobit počet provedených biopsií (154 dalších výkonů); současně s 35 nově diagnostikovanými karcinomy prostaty by u 12 dalších pacientů byla navozena impotence a u tří inkontinence, čili by se významně zhoršila kvalita jejich života.
Prof. Boniol se svými spolupracovníky sledoval rovněž potenciální rizika radikální prostatektomie, zejména pak riziko úmrtí, jež se významně zvyšuje hlavně u mužů ve věku nad 70 let. Na základě dat o celkem 120 333 těchto výkonech (68 106 otevřenou cestou, 52 227 laparoskopicky), provedených v letech 2007–2011 v 637 francouzských nemocnicích, zjistili, že velké procento těchto výkonů (18 %) bylo provedeno právě u mužů starších 70 let, což je skupina pacientů s až trojnásobným rizikem úmrtí oproti mužům mladším. V celé sledované populaci došlo v období 60 dnů po výkonu ke 183 úmrtím (0,15 %), přičemž riziko u mužů ve věku 40–69 let bylo pouze 0,11 %, zatímco ve věkové skupině nad 70 let to bylo 0,36 %, čili třikrát více. V této souvislosti se hovoří především o problému falešně pozitivních výsledků a také o tzv. over‑diagnóze – často jsou totiž operováni i nemocní, kteří by nikdy klinicky neonemocněli, a jim tak operace místo benefitu přináší jen riziko zvýšené morbidity a nežádoucích účinků.
Testování PSA jako screeningový nástroj u karcinomu prostaty se užívá v několika evropských zemích, přestože se o jeho efektivnosti stále ještě vedou spory a podle Evropské urologické asociace jsou dosud dostupné důkazy pro doporučení jeho užití v populaci nedostatečné. Podle prezidenta ECCO prof. van de Velde je tedy screening na bázi PSA u asymptomatických mužů nadále kontroverzní záležitostí a uvedené výsledky jsou jen dalším argumentem proti jeho rutinnímu provádění.
Zdroj: Medical Tribune