Akutní koronární syndrom v čase Covid-19

V jednom z prvních na téma Akutní koronární syndrom u Covid-19 – jak připravit vaši jednotku? vysvětluje prof. Susan Price, specialistka v kardiologii a intenzivní medicíně působící v Royal Brompton Hospital ve Velké Británii, na jaké problémy se zejména zaměřit a jak v současné době postupovat. Oblasti, na které je v souvislosti s akutním koronárním syndromem potřeba se v současné době především zaměřit, rozdělila do šesti bodů:

1. Proč jsou péče o pacienty s akutním koronárním syndromem a správný postup primární perkutánní koronární intervence v době pandemie Covid-19 tak důležité?

I v této obtížné době, je potřeba nezapomínat na pacienty, kteří nemají Covid-19, a sem patří zejména pacienti s akutním koronárním syndromem. Těm se má i nadále dostávat evidence-based intervencí, které nezbytně potřebují a které pravděpodobně zachrání jejich životy. Avšak je třeba si uvědomit, že současná praxe bude vypadat naprosto odlišně. Prostředí, v němž normálně probíhala rutinní práce se změnilo, včetně cesty, jak se takovýto pacient do nemocnice dostává.

„Ještě důležitější je uvědomit si situaci, v níž se ocitá zdravotník i pacient, který před ním stojí. Mohou být nakaženi koronavirem, mohou být v karanténě, sociální izolaci nebo mohou truchlit nad blízkým, kterého onemocnění postihlo. Zcela jistě se budou strachovat a postupem času jim bude ubývat sil a budou stále vyčerpanější. S tím vším je třeba počítat,“ upozorňuje prof. Price s tím, že zdravotníci v tuto chvíli potřebují obrovskou podporu proto, aby byli i nadále schopni zachraňovat životy. Což je právě nyní velmi důležité. A to nejen u pacientů s akutním koronárním syndromem, ale i s každým akutním onemocněním, které je léčitelné. Nutné je tedy plánovat nejen pro nemocné, ale mít připravené i nové pracovní strategie pro zdravotní týmy.

2. Dosud byli zdravotníci zvyklí ochraňovat pacienty a na příslušných pracovištích se chránit proti radiaci. Ale jinak o své vlastní ochraně více nepřemýšleli. To se nyní musí zásadně změnit.

Právě zaměstnanci jsou zde nejdůležitější součástí, proto první a základní povinností každého zaměstnavatele je chránit své zaměstnance, což nebylo dosud nikdy tak evidentní a důležité, jako za současné pandemie. Osobní ochranné pomůcky (OOP) jsou absolutní nutností. Přesto z mnoha míst slyšíme, že je to velký problém. Na to je třeba myslet včas a dostatečně se zásobit s tím, že běžné počty nestačí a potřeby je třeba neustále sledovat. Zaměstnavatel by měl:

• zajistit dostatečné zásoby OOP, zamknout je a zajistit, aby byly v bezpečí a pro zaměstnance vždy dostupné,
• opakovaně školit zaměstnance, jak si správně nasazovat OOP, jak je správně používat a nosit a důležité je, aby ochranné prostředky dovedli bezpečně svléci, což je ta nejnebezpečnější fáze.
• nezapomínat izolovat základní nezbytný tým. Jeho členy posílat domů, nejsou-li nezbytně potřeba, vyvinout nové pracovní postupy, kde budou využíváni jiní pracovníci. Nezapomínat, že jde o běh na dlouhou trať, nejde o sprint. Jak víme z Číny a Itálie, jedná se o maraton.
• myslet na well-being všech zaměstnanců, zajistit jim dostatek jídla a nápojů. Nezapomínat na týmový debriefing a využívat všech prostředků, které k jsou k dispozici. Jde o velmi důležitou věc.
• není zde místo ani čas na hrdinství. Vše je o tom udržet pacienty a zdravotnický tým v bezpečí a minimalizovat škody. Není to čas pro budování kariéry, je to zásadně o vzájemné spolupráci.
• opakovaně zdůrazňovat důležitost správné hygieny rukou, mýt si pravidelně a správně ruce, patří k základní prevenci.

3. Je třeba pečlivě zvážit způsob přijetí pacienta, jaká konkrétní opatření jsou doporučena, aby se pacient dostal na vyšetřovnu?

V případě pozitivity nebo podezření na Covid-19 je třeba zavést standardizovat nové postupy, které je třeba procvičovat: jak přijímat pacienty v ambulanci, na oddělení intenzivní péče, na koronární jednotku atd. Je potřeba proškoleného a oddaného transportního týmu. Při přípravě takovýchto postupů a proškolování je nutné si uvědomit, že bereme-li pacienta na sál, na scan atd, musíme zvýšit bezpečnost ještě více, než bylo dosud běžné. Ujistit se, že chodby jsou pravidelně čištěny, ujistit se, že zaměstnanci jsou v bezpečí, dokud nedorazí do určené destinace, ničeho se nedotýkají (kliky, madla atd). Vždy po provedení procedury je třeba takový úklid, aby byl prostor bezpečný pro dalšího pacienta. „Je-li zde nějaké riziko, že pacient bude potřebovat intervenční ventilaci, proveďte ji za pomoci intervenčního týmu. Pamatujte, že tyto postupy budou vyžadovat více času než obvykle. Přesto, že potřebuje postupovat rychle, musíte v první řadě myslet na bezpečnost týmu, která má být předem zajištěna. Pokud tak neučiníte, ztratíte tým a nebudete schopni zachraňovat pacienty,“ zdůrazňuje prof. Price.

4. Jak správně postupovat při přesunu nemocného z vyšetřovny?

I zde je třeba dodržovat klíčové postupy. Důležité je předem přesně vědět, kam přesně pacienta směřujete (destinaci). Ta je určena i podle toho, jedná-li se o pacienty, kteří jsou Covid-19 pozitivní, s podezřením nebo negativní. Proto je nutné znát přesně zóny určené pro tyto jednotlivé kohorty. Pozornost je třeba věnovat i pacientům, kteří jsou propouštěni. Jejich praktičtí lékaři budou přetíženi atd. „Zajistěme je dostatkem léků a potřebnými radami, odkazujme je na následné telefonické konzultace, mysleme na nutnou podporu, která může být např. pro starší osoby, které jsou nuceny pobývat v izolaci, velmi důležitá. Uvědomme si, že tito pacienti budou každý večer sledovat zprávy a uslyší, že právě u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je vysoké riziko úmrtí, rozvine-li se u nich Covid-19. Fakt, že nyní mají novou kardiovaskulární diagnózu, bez ohledu na to, jsou-li Covid-19 pozitivní nebo negativní, u nich bude vzbuzovat velké obavy a strach. Mělo by se jim proto dostat značného ujištění, podpory a rad, jak se před nákazou chránit,“ apeluje na kolegy prof. Price.

5. Důležitým momentem je situace, kdy dojde k respiračnímu selhání. Jak postupovat zde?

Týká se to pacientů s dušností a s respiračním selháním. Jak prof. Price připomíná, již se setkáváme s řadou situací, kdy se předpokládá jiná diagnóza, a ukáže se, že pacient má Covid-19 jako primární diagnózu způsobující jeho potíže. Pacienty zde rozděluje do dvou skupin. Tou první jsou pacienti bez intubace a ventilace. Potřeba je zde odborně stratifikovat riziko, je-li riziko, že dojde v příštích několika hodinách nebi minutách ke zhoršení stavu, musí být tým připraven provést intubaci ještě před transportem. Pokud pacient není intubován a na plicní ventilaci, je třeba znát a postupovat podle aktuálních guidelines ohledně resuscitace a ALS algoritmu v kontextu s Covid-19. První, co je však opět třeba mít na mysli, než přikročíte k pacientovi, je vlastní bezpečnost. Tedy vždy používat ochranné pomůcky a nevystavovat se riziku. U druhé skupiny pacientů, tedy těch, kteří jsou intubovaní a na plicní ventilaci, je třeba mít na mysli i možné nekardiální příčiny zástavy ale také včas počítat s možností resuscitace pacienta a předem vědět, jak se v konkrétním případě chovat.

6. Optimální je, může-li se tým s dostatečným předstihem připravit. Jak to provést nejlépe a na co se zaměřit?

Jak prof. Price doporučuje, potřeba je přistoupit k jinému způsobu práce. Zapotřebí je nastavit kontrolní řídící strukturu s pravidelným SITREP (situation report) nejméně třikrát denně, aby každý věděl, co se děje ve vaší nemocnici a ve vašem týmu. Vzdělávací a školicí postupy by se měly stát absolutní prioritou. Je třeba si uvědomit, že tým bude velmi rozdílný. Raději než tým, který je jako celek odpovědný za individuálního pacienta, jako tomu bylo doposud, budujme tým, který bude rozdělený tak, aby maximalizoval své schopnosti. Může vzniknout tým pro ventilaci, pro polohování atd. A zde přichází na řadu kardiologie, myslet je třeba na to, aby byl zajištěn přístup k cévám a žílám. Tréning se tedy bude převážně zaměřovat na maximalizaci používání těchto nových dovedností v novém pracovním prostředí. Nutné je mysle na to, jak zaměstnat členy týmu v prostředí, které jim zatím není důvěrně známé. „Proškolte zaměstnance, co nejdříve je to možné. Myslete na tembuilding a pozitivní motivaci, která je zde velmi důležitá. Důležité je také získat dobré školitele. Udržet tým v bezpečí, tedy správné používání OOP, by mělo být za všech okolností tou nejdůležitější zásadou a prioritou,“ připomíná prof. Price.

Jak shrnuje, práce v pracovním prostředí jako je kardiologie, PCI, kritická péče, ambulance – budete možná potřebovat zformovat nové vztahy, distribuovat práci a budete potřebovat navázat nové vztahy napříč nejrůznějšími oblastmi. „Plánujte a počítejte s nejhorším a doufejte v nejlepší. A pokud budete čekat, až se pacient objeví na prahu vašeho oddělení, a nepřipravíte na situaci svůj tým včas, bude příliš pozdě. Zůstaňte v bezpečí, v klidu a myjte si ruce. Důkazy potvrzují, že správné mytí si rukou mýdlem a horkou vodou pětkrát denně signifikantně snižuje riziko infekce. Buďte flexibilní a připraveni se adaptovat nové situaci,“ uzavírá prof. Price.

Zdroj: MT