AHA 2014 v Chicagu - Klinické studie, ICHS u žen a životní styl
Největší setkání kardiologů, tradiční výroční kongres American Heart Association (AHA), se letos konalo uprostřed listopadu v Chicagu. Pravděpodobně nejvíce pozornosti bylo věnováno studii IMPROVE‑IT (o účinnosti a rizicích kombinace ezetimibu se statiny, viz komentáře) a několika sdělením, která poukazovala na kontroverze kombinované protidestičkové terapie, především po implantaci potahovaných stentů (druhé generace).
Jak dlouho podávat antiagregační léčbu? Dlouho?
Mauri a kolegové prokázali, že prodloužení duální antiagregační léčby (DAPT, aspirin + thienopyridin) z dvanácti na třicet měsíců od implantace potahovaného stentu významně snížilo riziko trombózy ve stentu v porovnání s režimem aspirin + placebo. DAPT vs. placebo po třicet měsíců snížila i riziko dalších velkých kardiovaskulárních příhod: iktů téměř o 30 % a infarktů o 53 %, přičemž riziko těžkého smrtícího krvácení se nelišilo, mírné a těžké krvácení se vyskytovalo ve skupině DAPT ve 2,5 %, u placeba + aspirinu v 1,6 %. Kardiovaskulární mortalita byla u obou skupin podobná, paradoxně však byla vyšší úmrtnost ze všech příčin ve skupině DAPT; po zohlednění úmrtí na onkologické diagnózy ale nebyl rozdíl signifikantní. Lepší kardiovaskulární výsledky vykazovala skupina se stentem s paklitaxelem než se stenty s everolimem.
Nebo stačí kratší dobu?
Gilard s kolegy upozornil na skutečnost, že část pacientů je rezistentní k profylaxi aspirinem, a to při randomizaci pacientů ve studii ITALIC. Primárním cílem bylo ověřit non‑inferioritu šestiměsíčního podávání duální antiagregační léčby (DAPT) v porovnání s terapií DAPT po dobu 24 měsíců v kritériích: úmrtí, infarkt myokardu, urgentní revaskularizace, iktus a závažné krvácení po implantaci potahovaného stentu druhé generace. Výsledky v obou skupinách byly takřka totožné.
Do třetice o antiagregační léčbě: riziko demence
Chronická medikace pacientů s fibrilací síní (warfarin + klopidogrel nebo aspirin) v prevenci iktu může přispívat k riziku vzniku demence. T. J. Bunch se domnívá, že jde o důsledek mikroskopických asymptomatických efuzí do mozku, jejichž účinky se sumarizují a mohou vyústit v demenci. Vyplývá to ze sledování 1 031 pacientů bez iktové anamnézy, kteří po deset let užívali uvedenou kombinaci léků. Jedinci s významně prodlouženými koagulačními časy (INR nad 3) měli více než dvojnásobné riziko demence než pacienti s nižším INR. Investigátoři se domnívají, že riziko lze zmírnit úpravou medikace, resp. dávkování tak, aby INR nepřesáhlo 10 % normy. Je nutné dodržovat terapeutické okno, aby se zabránilo trombotizaci, ale nedocházelo ke zvýšenému krvácení i s ohledem na kognitivní funkce.
ICHS u žen stále podceněná
U mladých žen (do 55 let) se stabilní ICHS dochází častěji než u mužů (stejné věkové skupiny) k zpomalení průtoku koronárními tepnami v důsledku emočního stresu a k významnějšímu omezení průtoku krve; v porovnání s muži jde až o trojnásobné snížení průtoku věnčitými tepnami. U starších žen není riziko ischémie tak výrazné. Ženy s ICHS v mladém věku tvoří speciální skupinu s vysokým rizikem v důsledku vulnerability emočním stresem.
U žen se zpravidla objeví ICHS později než u mužů. Dojde‑li k tomu v mladším věku, pak je u těchto pacientek vyšší mortalitní riziko než u mužů, které nelze vysvětlit rizikovými faktory, jako je hypertenze nebo diabetes.
Ve studii byli muži i ženy podrobeni zátěžovému vyšetření a v jiný den absolvovali standardizovaný test na evaluaci duševního stresu. Po stratifikaci podle věku a pohlaví byly zjištěny výše uvedené rozdíly. Reakce na fyzickou zátěž byla u obou pohlaví stejná. Podle vedoucí studie V. Vaccarino by mělo být do preventivních vyšetření žen zahrnuto i testování na odolnost vůči stresu a rizikové skupině by pak měla pak nabídnuta psychologická podpora s nácvikem relaxačních metod.
Úpravu chlopně raději zvážit
Klinické studie z chirurgických sálů nejsou četné. Na AHA však zazněla prezentace (P. K. Smith a kol.) dat získaných od tří set pacientů, jimž byla/nebyla chirurgicky reparována mitrální regurgitace po infarktu. Polovina pacientů podstoupila CABG, druhá CABG + chirurgický výkon na mitrální chlopni (MVr). Získaná data svědčí pro pečlivé zvážení plastiky chlopně, která není bez rizika pro pacienta. Výsledky totiž prokazují non‑inferioritu kombinované léčby CABG/MVr, a to v redukci objemu levé komory i v klinických výsledcích. Pacienti jsou nyní dále sledováni a budoucnost ukáže, jak se bude vyvíjet kardiovaskulární úmrtnost či vývoj chronického srdečního selhání.
Záleží na vlastnostech, nikoli na množství
HDL cholesterol je považován za ochranný faktor působící proti rozvoji aterosklerotických změn a zvyšování kardiovaskulárního rizika. Perkins s kolegy se zaměřili na souvislost kardiovaskulárních příhod a efluxní kapacity HDL cholesterolu, která byla měřena in vitro fluorescenční technikou a hodnotila přestup značeného cholesterolu z makrofágů do plazmy (zbavené lipoproteinů).
Primárním cílem byl nefatální infarkt, nefatální iktus, koronární revaskularizace nebo úmrtí z jakékoli příčiny. V téměř deset let trvajícím sledování byly hodnoceny i „tradiční“ rizikové faktory: koncentrace HDL cholesterolu a hustota částic cholesterolu. Studie prokázala, že vysoká efluxní kapacita snižuje kardiovaskulární riziko, avšak její hodnota není vždy v souladu s koncentrací a hustotou částic HDL cholesterolu. Zdá se, že především vlastnosti mají silný prediktivní charakter, a nikoli množství, což pravděpodobně ukazuje nový patofyziologický model vzniku aterosklerotických změn. Toto sledování proběhlo v rámci Dallas Heart Study. Limitací studie může být nízký průměrný věk účastníků (42 let) a relativně malý počet kardiovaskulárních příhod.
Obvyklý kaleidoskop zajímavostí
V rámci kongresu AHA 2014 se diskutovalo i o vlivu „extrémních“ diet na kardiovaskulární riziko, o zvýšení adherence k léčbě pomoci mobilních technologií, o telemedicíně v denní praxi a tématech, která s kardiologií mnohdy souvisejí jen volně. Zvyšuje se i počet prací o genetickém riziku srdečně‑cévních onemocnění či nových způsobech léčby vrozených syndromů již v útlém věku. K některým zajímavým prezentacím se v MT ještě vrátíme.
Zdroj: Medical Tribune