ADA: Co přinesly výsledky studie BARI 2D

Souvislost diabetu s mikrovaskulárním a makrovaskulárním postižením je všeobecně dobře známa, stejně jako podíl těchto změn na vzniku koronárních onemocnění, infarktu myokardu (IM) a na mortalitě.

V rámci komplexního přístupu k pacientům s diabetem je tak kardiovaskulárním onemocněním logicky věnována značná pozornost. Jedním z mnoha příkladů tohoto zájmu je i nedávno proběhlá klinická studie BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes), jejíž výsledky byly prezentovány na 69. vědecké konferenci ADA (American Diabetes Association), která se konala v první polovině června v New Orleansu.

Vyplývá z nich, že při optimalizaci léčby diabetiků 2. typu s postižením koronárních cév je nejdůležitější individuální posouzení a multidisciplinární přístup. Podrobná zpráva o studii byla publikována na stránkách NEJM. Starší studie věnující se podobné problematice – BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) – srovnávala u nemocných s postižením koronárních tepen výsledky revaskularizace pomocí koronární balonkové angioplastiky (Percutaneous Coronary Intervention – PCI) a revaskularizace chirurgické (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG). Studie neshledala mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl ve smyslu dlouhodobé mortality či incidence IM. Podskupinová analýza však prokázala u pacientů s diabetem po CABG výrazně delší přežívání v porovnání s PCI.

Následně ovšem vyvstaly pochybnosti, když analýzy několika menších randomizovaných studií a velkých klinických registrů tyto výsledky nepotvrdily a řada pozorovatelů poukazovala na to, že s nástupem metalických stentů se dřívější zjištění stala obsoletní. V nedávné době však byla publikována dvě nová zjištění, která podporují původní závěry.

První pochází z výše zmíněné studie BARI, kdy autoři referovali o přetrvávajícím benefitu CABG u pacientů i po deseti letech sledování. Druhý poznatek vyplývá z analýzy deseti studií zahrnujících přes 7 000 pacientů, kteří podstoupili PCI nebo CABG. U diabetiků léčených chirurgickou revaskularizací došlo k výraznému, 30% poklesu celkové mortality, přičemž tento výsledek se nezměnil ani poté, co byla z analýzy vyřazena studie BARI.

BARI 2D se specificky zaměřuje na diabetiky s ICHS

Výše uvedené studie však nebyly specificky zaměřené na populaci nemocných s diabetem. Výběrem optimálního léčebného postupu u diabetiků s angiograficky potvrzenou stabilní ICHS se zabývalo jen několik málo velkých randomizovaných studií. Cílem studie BARI 2D bylo u pacientů s diabetem 2. typu a současným postižením koronárního řečiště paralelně posoudit dvě léčebné strategie – časnou revaskularizaci (PCI nebo CABG) vs. intenzivní konzervativní (farmakoterapie, režimová opatření) terapii a terapii inzulinem vs. léčivy zvyšujícími inzulinovou senzitivitu.

Autoři zdůrazňují, že studie nebyla primárně navržena pro přímé srovnání dlouhodobých výsledků obou metod revaskularizace, tj. PCI a CABG. Ve studii bylo zahrnuto přes 2 000 nemocných ze 49 pracovišť v několika zemích světa včetně České republiky.

Primárním sledovaným parametrem byla stanovena celková mortalita, hlavním sekundárním parametrem pak závažné kardiovaskulární příhody – úmrtí, IM nebo cévní mozková příhoda. Nemocní byli nejprve na základě koronarografie stratifikováni do dvou skupin – potenciální kandidáti PCI nebo CABG.

Teprve poté byli v každé skupině randomizováni do větve s časnou revaskularizací příslušnou metodou a do větve s intenzivní konzervativní léčbou. Každá z těchto větví pak byla ještě rozdělena na skupinu léčenou inzulinem nebo léčivy zvyšujícími inzulinovou senzitivitu.

Z publikovaných výsledků studie vyplývá, že po pěti letech nebyl v primárním parametru zjištěn statisticky významný rozdíl mezi revaskularizačními skupinami (míra přežití 88,3 %) a skupinami léčenými konzervativně (87,8 %, p = 0,97) ani mezi oběma skupinami konzervativní léčby (88,2 % vs. 87,9 %, p = 0,89). Výskyt sekundárního parametru rovněž nebyl mezi uvedenými skupinami statisticky rozdílný. Dvě předem plánované analýzy sekundárního parametru však poskytly potenciálně významné klinické informace.

Předně, analýza stratifikovaná podle zamýšlené metody revaskularizace prokázala, že ve skupině s předpokládanou CABG (ale nikoli u PCI) se míra výskytu sekundárního parametru (hlavně nefatálního IM) mezi jednotlivými větvemi statisticky významně lišila – 22,4 % ve větvi s časnou revaskularizací vs. 30,5 % v konzervativní větvi (p = 0,02). Druhá analýza pak zjistila nižší výskyt sekundárního parametru u nemocných léčených farmaky zvyšujícími inzulinovou senzitivitu v porovnání s léčbou inzulinem, zejména ve skupině, která podstoupila časný CABG.

Lze tedy říci, že nemocní zařazení do skupiny s předpokládanou CABG, tedy obecně nemocní se závažnějším postižením koronárních tepen, měli v případě provedení časné revaskularizace významně nižší výskyt závažných kardiovaskulárních příhod, zejména nefatálního IM, v porovnání s pacienty léčenými konzervativně.

Autoři tak v závěrečné diskusi uvádějí: „Naše zjištění naznačují, že diabetici se známkami myokardiální ischémie a extenzivním postižením koronárních tepen by mohli profitovat z časné chirurgické revaskularizace, zejména díky snížení výskytu nefatálního infarktu myokardu. Nicméně u nemocných s diabetem 2. typu a méně pokročilým koronárním postižením, u nichž je PCI pokládána za nejvhodnější metodu revaskularizace, nevede tato intervence v porovnání s intenzivní konzervativní léčbou ke snížení výskytu závažných kardiovaskulárních příhod.“

Aplikace výsledků v praxi

V komentáři ke studii BARI 2D analyzují William E. Boden a David P. Taggart výsledky této studie a zabývají se některými nedostatky, které mohou ovlivnit zobecnění nálezů pro celou populaci diabetiků s ICHS. Mezi těmito faktory uvádějí zejména možnou nedostatečnou statistickou sílu studie (nebylo dosaženo plánovaného počtu pacientů ani očekávaného počtu sledovaných událostí), nízkou míru (v porovnání se současnými standardy) využití lékových stentů a antidiabetik ze skupiny thienopyridinů nebo časté indikace alternativní léčby a vzájemné přestupy mezi jednotlivými větvemi studie (42 % pacientů z konzervativních skupin muselo následně podstoupit revaskularizaci).

V závěru svého komentáře rozebírají otázku, zdali výsledky studie změní současnou klinickou praxi. „Ve Spojených státech je PCI, zejména s použitím lékových stentů, prováděna stále ve vysoké míře. Vzhledem ke spirálovitě narůstajícím nákladům na zdravotní péči je nanejvýš nutné volit na důkazech založené postupy, které zlepšují klinické obtíže nemocných i klinický průběh a jsou efektivní z hlediska nákladů. Studie BARI 2D ukázala, že pro mnoho diabetiků se stabilní ICHS, zejména s méně pokročilým postižením koronárních tepen, představuje výbornou strategii první linie intenzivní konzervativní léčba spíše než jakákoli revaskularizace. V případě, že je revaskularizace indikována, podporují výsledky studie BARI 2D metodu chirurgické revaskularizace,“ píše se v komentáři. V situaci neustále se vyvíjející chirurgické, intervenční a farmakologické terapie však zůstává při volbě optimálního léčebného postupu nejdůležitějším prvkem multidisciplinární přístup s individuálním posouzením každého případu.

Zdroj: Medical Tribune