ADA 2014: drobný pokrok s výhledem velkých změn

Kongres Americké diabetologické asociace (ADA), jeden ze dvou nejvýznamnějších světových diabetologických kongresů, se letos uskutečnil od 13. do 17. června, po šesti letech v kalifornském San Franciscu. Zmiňuji návaznost z toho důvodu, že právě v roce 2008, aniž jsme to tušili, se zrodila „nová diabetologie“. Před šesti lety byly na tomtéž místě publikovány výsledky diabetologických „megastudií“ ADVANCE, ACCORD, VADT a následného sledování UKPDS. Teprve analýzou a syntézou výsledků, které byly na první pohled nejednotné, se podařilo definovat i v současnosti platné principy terapie diabetu 2. typu: časná diagnostika, intenzivní terapie od začátku, minimalizace rizika hypoglykémie, individuální přístup. V téže době se objevila nová skupina antidiabetik: inkretiny. Letošní kongres nepřinesl nic tak převratného ani žádné výsledky velkých studií. Takže spíše „drobný pokrok s výhledem velkých změn“.

Patrná byla akcentace studií spíše observačního charakteru, tedy studií z „reálné klinické praxe“. V posledních letech se totiž ukázalo, že ne všechny výsledky z randomizovaných, prospektivních a kontrolovaných studií jsou bezezbytku přenositelné do praxe. Typickým příkladem velké observační studie z Francie budiž Odysée – tři roky trvající observace výsledků léčby kombinace metformin/sitagliptin a kombinace metformin/sulfonylurea. Zařazeno 4 031 osob, sledováno 3 453. Výsledky potvrdily očekávání, kombinace sitagliptinu s metforminem udržela delší dobu dobrou kompenzaci bez nutnosti extendovat terapii (medián 43,2 měsíce proti 20,2 měsíce), kompenzace byla podobná, ale riziko hypoglykémie výrazně vyšší při terapii kombinací metforminu a sulfonylurey (21 % proti 9,7 %). Nepřekvapí proto informace, že společnost Merck na kongresu oznámila, že spouští celosvětový registr pacientů léčených sitagliptinem. Klinické studie prokazují účinnost a bezpečnost zejména v horizontu půl až jednoho roku. Méně je těch trochu delších. Velké studie (publikované EXAMINE /alogliptin/ a SAVOR TIMI /saxagliptin/ vloni, koncem tohoto roku se očekává TECOS se sitagliptinem) jsou cíleny na průkaz kardiovaskulární bezpečnosti. Ale jaký je výsledek reálné péče o pacienty léčené gliptiny, vlastně nikdo ve světě neví. I proto jsou tyto aktivity potřebné. V této souvislosti není na škodu připomenout, že jedna z nejdůležitějších studií diabetologie – UKPDS – byla koncipována jako observační.

Observační studii, která zahrnula přes 30 000 pacientů s diabetem 1. typu, přednesla Ch. Hero. Výsledek je trochu diskusi iritující – LDL cholesterol není nejlepším prediktorem kardiovaskulárních komplikací u pacientů s diabetem 1. typu. Na podrobnější analýzu budeme muset počkat, až výsledky vyjdou v písemné podobě, nicméně analýzy sledování pacientů ve studii DCCT ukazují, že kardiovaskulární riziko u diabetiků 1. typu je z více než 90 % podmíněno kompenzací diabetu definovanou glykovaným hemoglobinem.

Terapeutický potenciál gliflozinů nabývá na atraktivitě

Asi nejočekávanější novou skupinou antidiabetik v současnosti, taktéž asi nejdiskutovanější, jsou glifloziny – inhibitory SGLT2. Molekuly patřící ke gliflozinům jsou asi nejčastější mezi nově vyvíjenými antidiabetickými léky. Výhodnými vlastnostmi jsou dobrá účinnost, zatím malý počet nežádoucích účinků (zejména mykotické infekce genitálu), malé riziko hypoglykémie. Lze soudit, že to budou léky s dobrým účinkem i na postprandiální glykémii. Velmi pozitivní vlastností je vliv na energetickou bilanci. Zvýšené ztráty glukózy (desítky gramů denně) „vylepšují“ energetickou bilanci – výsledkem je konstantní snížení tělesné hmotnosti o několik kilogramů během tří měsíců. Z klinického hlediska se zdá být největším potenciálním přínosem těchto antidiabetik účinek nevázaný na inzulin ani inzulinový receptor, což umožní využít potenciálu gliflozinů kdykoliv v průběhu diabetu 2. typu. Dapagliflozin je prvním registrovaným představitelem gliflozinů, v USA byl prvním registrovaným canagliflozin. Prakticky u každého nového antidiabetika se záhy rozvine bouřlivá diskuse o kancerogenitě. Nejinak tomu bylo u gliflozinů. Zdá se, že kongres ADA 2014 se v celkovém vyznění publikovaných prací a diskusí přiklonil na stranu bezpečnosti inhibitorů SGLT2. Trochu v kontrastu k tomuto vyznění byly výsledky studie, která prokázala, že SGLT2 je exprimován i na alfa‑buňkách pankreatu (secernují glukagon). Tento nález vysvětluje nedávné výsledky prací, které popisují vliv gliflozinů na sekreci glukagonu a glukoneogenezi. Je třeba proto poopravit učebnice, do současnosti panovalo přesvědčení, že SGLT2 nejsou v žádných jiných buňkách kromě proximálního tubulu v ledvinách.

„Nová verze“ inzulinu glargin se představila jménem

Inzulin glargin změnil léčbu diabetu zejména v USA. Stal se tam „zlatým standardem“ bazálního inzulinu. Několik let je zkoušena „nová verze“, inzulin glargin v koncentraci 300 U/ml. Na kongresu byly představeny kompletní výsledky studie EDITION III hodnotící účinnost a bezpečnost tohoto inzulinu u pacientů s diabetem 2. typu. Inzulin glargin 300 U/ml (dále jen U300) není zatím nikde na světě registrován pro běžné klinické použití, na kongresu ADA však byl zveřejněn zamýšlený obchodní název Toujeo. Asi se bude vyslovovat v různých zemích různě. Souhrnně, U300 dosáhl u pacientů s diabetem 2. typu nedostatečně kompenzovaných perorálními antidiabetiky srovnatelné kompenzace jako inzulin glargin 100 U/ml, současně byl zjištěn významně nižší výskyt nočních hypoglykemických epizod (o 24 % během šestiměsíčního léčebného období). Na kongresu byly publikovány ještě další klinické studie a metaanalýzy, výsledky v konkordanci s výše uvedenými.

Liraglutid vs. glimepirid v léčbě MODY diabetu

Nakonec krátká informace o práci porovnávající účinek liraglutidu proti glimepiridu u pacientů s MODY typem diabetu. Tento monogenní diabetes, který má řadu podtypů, je zřejmě častější, než se dříve soudilo. Výsledky této nevelké klinické studie, trvající šest týdnů, jsou překvapivé. Liraglutid měl podobný efekt na glykémii nalačno i postprandiálně jako glimepirid.

Za rok bude kongres ADA v Bostonu. Řada výsledků nyní pouze naznačených bude dále rozvinuta, řada nadějí se nenaplní, ale jistě se za rok objeví nové. Soudím podle prezentací letošních, že zaznamenáme největší skok ve vývoji technologií – vývoji „arteficiálního pankreatu“ pokračuje mílovými kroky. Je velkou nadějí pro pacienty s diabetem 1. typu.

Zdroj: Medical Tribune