Změny pro pediatry – co na ně říkají?

Prof. MUDr. Jan Janda, CSc.,

předseda České pediatrické společnosti

Česká pediatrická společnost reprezentuje především pediatry činné v lůžkových zařízeních a specializovaných ambulantních službách, ale našimi členy jsou i praktičtí lékaři pro děti a dorost (PLDD). Praktičtí pediatři už reagují na řadu paragrafů nového zákona, naše komentáře se tedy týkají především lůžkové péče na dětských odděleních/klinikách, částečně i specializované péče ambulantní, která však většinou nemá emergentní charakter. Nyní k některým bodům a situacím:

Souhlas obou rodičů. Zákonodárci výrazně komplikují situaci – víme, že řada dětí žije v rozvedených rodinách, kdy otec není s matkou dítěte v kontaktu, někdy žije i mimo ČR. Naštěstí pro zdravotníky je v zákoně formulace o bezprostředním ohrožení života, ale i zdraví dítěte (susp. meningitida ve 2 h ráno vyžadující potvrzení lumbální punkcí, ale i indikace neurgentních operačních výkonů a invazivních vyšetření, jako biopsie jater, ledvin, intervenční radiologie, radiační zátěž při komplikované diagnostice atd.). Jako absurdní se jeví požadavek informovat soud, pokud nezletilý pacient má v rámci diagnostiky a léčby jiný názor než zákonní zástupci (rodiče).

Vyšetření nezletilého pacienta bez přítomnosti rodičů. Vyšetření dítěte mladšího 15 let a kontakt s rodiči nutný, pokud nevědí, že dítě navštíví ordinaci PLDD – takové situace jsou běžné; dítě jeví příznaky nemoci ve škole, dorazí do ordinace PLDD, dg. je akutní tonsilitida – a rodiče jsou nedostupní. Teoreticky by pak pediatr nemohl napsat ani recept na antibiotika!

Časově neomezený obecný souhlas k poskytnutí péče. Dobrý nápad, souhlas však bude mít PLDD a nikoli odborné ambulance, kde se např. objeví dorostenka u gynekologa!

Povinnost informovat nezletilou osobu mladší než 15 let i starší o zdravotním stavu a diagnostických a léčebných opatřeních. Běžně se provádí.

Povinnost PLLD zajišťovat pohotovostní službu. Konečně se snad vyřeší situace, kdy primář dětského lůžkového oddělení byl pověřen krajem tuto službu zajišťovat, ale PLDD odmítali zapojení!

Obecně řečeno – zákon přináší řadu povinností zdravotnickému personálu s navýšením administrativy, která už je tak nadměrná. Přitom se nijak nezdůrazňuje, že za zdraví dětí a dorostu jsou především odpovědni jejich rodiče, a teprve potom pediatři! Dovedeme si představit, že agresivní rodiče za pomoci právníků mohou řadu paragrafů i zneužít. To pak povede k tzv. defenzivní pediatrii, kdy řadu diagnostických a léčebných úkonů budou pediatři provádět/resp. neprovádět nikoli proto, že by to považovali za racionální, ale aby se vyvarovali možných právních důsledků.

MUDr. Štefan Hrunka,

praktický lékař pro děti a dorost, Chlumec nad Cidlinou

Od 1. 4. 2012 nás čekají zásadní změny, u nichž mnozí z nás ještě netuší, co všechno to bude obnášet, nebo spíše ani nechtějí věřit. Je to velký zvrat směrem k „papírové válce“. Vyšetřovat budeme 5 minut a 25 minut budeme vysvětlovat, podepisovat – úřadovat. Hůř na tom budeme i my, i rodiče. K různým zdravotním úkonům budeme muset mít souhlas obou rodičů (leckdy je problém, že do ordinace přicházejí s dětmi prarodiče, a sehnat v jeden den oba rodiče bude nadlidský výkon). Starší ročníky kolegů a kolegyň zvažují, zda za daných podmínek pokračovat, mladí lékaři nemají zájem do téhle džungle vstupovat. Když něco funguje, a primární péči nám záviděl svět, tak do toho vstoupí politici s nesmyslnými úpravami. Věřme, že v brzké době zvítězí zdravý rozum a vše se urovná.

MUDr. Pavel Neugebauer,

předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s.

Na četných jednáních a seminářích k nové legislativě zaznívají ze strany předkladatelů četné argumenty obhajující předložené změny reformního balíčku zákonů. Mezi nejzásadnější pak řadí včlenění pravidel Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, čili zakotvení výrazně vyšší ochrany a práv pacienta. Ovšem způsob, který byl zvolen, vnímáme jako nešťastný, neboť především způsobí s největší pravděpodobností zhoršení dostupnosti zdravotní péče.

Administrativa. Správné vedení zdravotnické dokumentace je nově zakotveno pod sankcí, která může vést až k ohrožení existence příslušné ordinace. Právníci radí, čím více informací budete mít v písemné podobě, tím více se chráníte. Administrativa se tak stává často novou součástí výkonů, čímž se prodlouží jejich čas, čekací doby, sníží se počet ošetřených pacientů, prodlouží se objednací doby.

Písemné souhlasy rodičů s výkonem. Právníci dnes nejčastěji tvrdí – pro nepovinná očkování je doporučeno mít v dokumentaci založený informovaný souhlas v písemné podobě, a to včetně rozsahu poučení. Hodně se diskutuje, kdy je nezbytný souhlas obou rodičů. Bohužel v zákoně o zdravotních službách je uvedeno, že se to týká zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Pokud by v textu nebylo slůvko „mohou“, byl by výklad mnohem jednoznačnější.

Použití donucovacích prostředků. Zákon jednoznačně konstatuje, že i úchop pacienta se do donucovacích prostředků počítá. Bohužel neříká, že by byly nějaké výjimky, ani neuvádí, kterých případů se týká. Naopak ale ukládá povinnost vše pečlivě zaznamenat ve zdravotní dokumentaci.

Získání názoru pacienta přiměřeně k jeho rozumovým schopnostem. Asi nepůjde o kojence a batolata, ale u školních dětí už nastat problém může, a k čemu povede? Pokud bude tento názor v rozporu se zákonným zástupcem, bude rozhodovat opatrovník ustavený soudem. Institut opatrovníka je obecně zakotven v pediatrické části legislativy jako institut řešící názorové neshody. Neshody mezi rodiči, neshody mezi dítětem/teenagerem a rodiči. Povede to při znalosti rychlosti práce našich soudů ke zlepšení péče, či k její častější faktické nedostupnosti? Na to nechť si odpoví čtenář sám.

Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.,

soukromá pediatrická praxe, Kostelec u Křížků

Důvod k nějakým významným změnám nevidím.

Informace. Vždy jsme rodiče informovali velmi podrobně a děti rovněž. Je důležité dětem nelhat, například: „Nebude to vůbec bolet…“ Je nutno dát jim informaci o tom, co se bude dít, samozřejmě s ohledem na to, čemu jsou schopny vzhledem k věku porozumět. Informujeme rodiče vždy oba, i když třeba jeden z nich s dítětem trvale nežije. Informace osobám bez přímého příbuzenského vztahu k dítěti nepodáváme ani po telefonu, ani jinak.

Informovaný souhlas. Zákon přímo neukládá žádné další povinnosti při výkonech, jež v praxi PLDD provádíme. Jde hlavně o očkování. Obavy, že i při pravidelném očkování bude zapotřebí písemného souhlasu obou rodičů, se ukázaly jako liché. To, že matka dítě k očkování přivede (přinese), je vlastně vyjádřením souhlasu. Nicméně možná bude užitečné k obvyklé větě v dokumentaci: „Dítě je zdravé, lze očkovat“ připojit: „Matka (otec) s očkováním souhlasí.“

Zásadně odmítáme ošetřovat děti bez doprovodu rodičů, kromě naléhavých situací mimo domov (v obci je základní škola i mateřská škola). Budeme se snažit v této praxi vytrvat, i když zákon je z tohoto hlediska „měkčí“.

Zdroj: Medical Tribune