Zkušená sestra ví, že potřebuje za zády dobrého lékaře

Mgr. Markéta Koutná je jednou z prvních českých sester, které se cíleně zaměřily na moderní hojení ran. Absolvovala celou řadu kursů, jeden z nich v evropské mece všech, kdo se této problematice věnují-ve Výzkumném ústavu pro léčbu ran v britském Cardiffu. Nyní sama přednáší, vede kursy, účastní se klinických studií nových materiálů, se svým kufříkem obchází nemocnici jako konzultantka a hlavně si zve pacienty do své ordinace - ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze působí ve vlastní poradně pro léčbu rány. V poslední době se hodně věnuje problematice stanovování kompetencí při hojení ran mezi lékařem a sestrou. To bylo i tématem její diplomové práce, kterou obhájila na Fakultě humanitních studií UK. Mimo jiné vytvořila nástroj, který by měl vymezení jednotlivých rolí usnadnit a jejž nazvala mřížka kompetence. Jde o tabulku, vycházející z koncepce známé stupnice Doreen Nortonové pro hodnocení dekubitů.

Sama jste absolvovala v oboru hojení ran nejrůznější kursy, jako lektorka se podílíte na řadě vzdělávacích akcí. jak by podle vás mělo vypadat vzdělávání sester specialistek na léčbu ran?

Je stále jasnější, že nám chybí ucelený dlouhodobý studijní program. Mělo by jít o postgraduální studium se všemi jeho atributy. Pokud má sestra nést za svou práci zodpovědnost, určitě by je dokázala využít. Takový program musí být skutečně komplexní, zahrnující i potřebnou praxi na pracovištích, kde se hojení ran soustředěně věnují. Některé z jeho modulů by měly být věnovány ekonomickým a organizačním aspektům našeho oboru, sestra by zde měla získat i základní přehled o systému veřejného pojištění. Cílem je, aby mohla vést alespoň některé dny vlastní ambulanci, byť pod záštitou lékaře. Najednou bude muset udělat například nastavení limitů či rozpočtů. Ze své zkušenosti vím, jak je to obtížné, když při tomto rozhodování chybějí potřebné znalosti. Stejně tak by v tomto programu měly mít prostor i etické a sociální otázky. Já teprve při vlastním magisterském studiu viděla, co všechno mi chybí.

Na druhé straně si nemyslím, že by toto vzdělání musely absolvovat všechny sestry, které se léčbě rány věnují. V zahraničí mají takto zaměřené sestry kompetence odstupňované podle vzdělání. Sestry, jež skutečně chtějí tuto práci vykonávat samostatně, obvykle takové dlouhodobé ucelené studium za sebou mají, což jim dává i určitou autoritu. Když se sestra na samostatnou práci necítí, může zůstat na bazální úrovni a skutečně si vystačí s několikadenním kursem. Ostatně základní ošetření rány by měla umět každá sestra, to vyplývá i z legislativy. Mnoho sester se bojí za vedení rány převzít zodpovědnost a není důvod, proč je k tomu nutit. Tento postoj je mezi nimi až překvapivě častý. Proto krátkodobé několikadenní kursy budou mít stále své místo.

V zahraničí také bývá tato specializace zaměřena na ošetřování ran i stomií. Myslíte, že by to bylo účelné i u nás?

Byť se tyto dvě problematiky i u nás v praxi částečně překrývají, řekla bych, že v naší republice jde o dva samostatné obory. Sama si na nekomplikovanou stomii dovolím vyjádřit svůj názor, pokud se však objeví komplikace, mé znalosti a zkušenosti nestačí a obracím se na lékaře nebo na kolegyně, sestry z chirurgické kliniky, které se na tuto oblast přímo specializují.

Jak je na tom obor léčby rány s odbornou literaturou?

Stále nám naše vlastní zdroje chybějí, a to jak pro lékaře, tak pro sestry. Kromě relativně nové knihy Repetitorium hojení ran MUDr. Jana Stryji tady nic jiného není. Máme poziční dokumenty, k nim se ale málokdo dostane, a navíc by bylo potřeba z nich vytvořit nám bližší český model. Naštěstí se etabloval časopis Hojení ran, který je skutečně výborný. Vycházejí také jednotlivé články od odborníků v různých dalších časopisech. Samozřejmě je možné získat obrovské množství materiálů na internetu v angličtině, to však naši vlastní původní odbornou literaturu nemůže úplně nahradit.

Některé rány jistě zvládne ošetřit sestra sama, u jiných by měl léčbu vést lékař. Jak toto rozhraní kompetencí mezi sestrou a lékařem v praxi vymezit?

Zkušená sestra dobře ví, jak je důležité mít za zády dobrého lékaře. Jde o to, aby sestra mohla uplatnit své kompetence, ale aby tyto kompetence byly ohraničené. I proto jsem se snažila vytvořit nástroj, který by podobné vymezení rolí usnadňoval. Jde o tabulku pro hodnocení ran (viz článek na protější straně), s níž se pracuje podobně jako se známou tabulkou Nortonové pro hodnocení dekubitů. Pokud zjištěné skóre přesáhne hranici třiceti bodů, měl by se na léčbě rány podílet lékař. Systém obsahuje i několik rizikových markerů, které intervenci lékaře vyžadují automaticky - například vysoká teplota.

Jak vás napadlo něco takového vytvořit?

Vlastně to bylo velmi spontánní. Na jedné konferenci jsem hovořila o pozičním dokumentu EWMA (pozn. red.: Evropské společnosti pro léčbu rány) o přípravě spodiny rány. Jedna kolegyně se mě zeptala, zda jsou jednotlivé markery hodnotitelné podle nějakého stupně. Odpověděla jsem, že nikoli, ale hned jsem se zeptala já: "Vy myslíte něco jako hodnocení podle Nortonové?" "Ano, něco podobného." V tu chvíli jsem vzala papír a tužku a ještě v publiku jsem provedla první náčrtek.

V současné verzi vaší tabulky je hranicí, kdy má sestra kontaktovat lékaře, třicet bodů. Jak jste ji původně stanovila?

To jsem odhadla hned na začátku, a jak se ukázalo, měla jsem při tom odhadu štěstí.

Při pilotní studii ověřující vaši mřížku v praxi při tomto nastavení v ambulanci vyšlo, že více než šedesát procent pacientů musí vidět lékař. Na lůžkovém oddělení to pak bylo sto procent. Není to moc?

Není a já jsem ráda, že to tak dopadlo. Kolegyně, která mi s tím v Olomouci pomáhala, říkala, že výsledky nebudu spokojená, ale je tomu skutečně naopak. Skutečně šlo o velmi nemocné lidi. Nemusím být samostatná za každou cenu. Chci, aby lékař o pacientovi věděl a jakýmkoli způsobem na jeho léčbě participoval. Supervize může mít řadu poloh, od té, kdy lékař jen potvrdí, že souhlasí s postupem sestry, až po situaci, kdy management rány zcela převezme. Může se také stát, že pacienta odešle na jiné pracoviště.

Co z výsledků pilotní studie vyplývá?

Potvrzují, že s tímto nástrojem se dá pracovat. Už se s ním seznámilo více nemocnic, požádala jsem je o zpětnou vazbu. Cenné pro mě bylo vyjádření jednotlivých členů výboru České společnosti pro léčbu rány. Na základě jejich vyjádření jsem doplnila některé drobnosti.

Dala by se mřížka použít také jako prostá součást dokumentace, aniž by sloužila k vymezení kompetencí?

Jistě. Její vyplnění je rychlé, ostatně vždy může být doplněna ještě slovním popisem, případně fotografií. Zatím podle mého názoru ošetřovatelská dokumentace přístupu k ranám nebývá ideální, toto by mohlo vést k určité standardizaci.

Je už mřížka někde součástí ošetřovatelské dokumentace?

Zatím ne. S něčím takovým by asi musel přijít management nemocnice, protože se její používání týká jak lékařů, tak sester. Možná bude první moje domovská Všeobecná fakultní nemocnice. Dosud jsme to odkládali z časových důvodů, ale při první příležitosti budu svou práci prezentovat u našeho kulatého stolu ranhojiček za účasti hlavní sestry. Důležité je, že používání mřížky nemůže pacientovi uškodit.

Postavení sester je v každé zemi rozdílné, liší se i jejich kompetence. Počítáte s tím, že byste svou mřížku prezentovala na mezinárodním fóru?

To bych si velmi přála. Zkusím buď poster pro nějakou mezinárodní konferenci nebo připravit článek pro časopis EWMA. Na vyjádření ze zahraničí bych byla opravdu zvědavá.

Mohla byste shrnout, jaké je dnes postavení sester při léčbě rány z legislativního hlediska?

První zkušenosti s moderním ošetřením ran získávaly sestry v péči o dekubity, kde jim lékaři všech oborů dodnes u nekomplikovaných proleženin nechávají prostor. Nejednou však byla sestra lékařem pověřena ošetřením rány a indikací krytí bez jeho přítomnosti. V těchto situacích nastával první legislativní rozkol, neboť sestra prováděla úkon patřící do kompetence lékaře a lékař, který sestru o takový výkon požádal, nesl odpovědnost, aniž by byl fyzicky přítomen.

Významným legislativním přínosem se stalo přijetí zákona o nelékařských zdravotnických povoláních a přijetí vyhlášky číslo 424 ze dne 30. června 2004, kde se píše: "Sestra hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže, chronické rány a stomie," a v odstavci 3 písmeno d): "všeobecná sestra provádí ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů." Ve vyhlášce 424/2004 Sb. se nachází formulace "všeobecná sestra hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže a chronické rány... " a v návrhu novelizace této vyhlášky je napsáno "sestra ve vybraných oborech bez odborného dohledu a bez indikace lékaře určuje vhodné postupy ošetření chronických ran, včetně předepisování obvazových materiálů, provádí poradenskou činnost pro pacienty s břišními atoniemi"... Ačkoliv je formulace v novelizaci vyhlášky průkopnická, pokroková nebo vyzývající, stále nemůže nastavit kompetence týkající se etiologie, komplikací, rozsahu a dalších znaků určujících ránu.

Jak vy sama s lékaři spolupracujete?

Já sama mám úzké profesní vztahy s celým spektrem specialistů. Především mám velmi blízko ambulanci pro léčbu bolesti, vlastně pod ni organizačně spadám. Naprostá většina pacientů s komplikovanou ránou bolestí trpí. Většinou se daří práci zorganizovat tak, aby navštívili algeziologa a moji poradnu při jedné příležitosti. Snadno dostupné mám také neurologické, psychiatrické a psychologické konsilium. U všech pacientů s komplikovanou ránou chci, aby je viděl specialista na cévní onemocnění. Pokud to situace vyžaduje, například u pacientů s hlubokými dekubity, konzultuji řešení s plastickým chirurgem. Spolupracujeme s lymfologickou ambulancí, kam doporučujeme pacienty s lymfedémem. Prakticky u všech mých pacientů má lékař své místo.

Může nevhodné krytí pacienta vyloženě poškodit, nebo jen prodlouží dobu hojení rány?

K poškození pacienta může dojít. Dovedu si to představit například v případě, kdy je rána infikovaná, sestra zvolí nevhodné krytí a pacienta třeba týden nikdo nevidí. Pak samozřejmě hrozí i to, že se z lokální infekce stane infekce celková nebo že vznikne až osteomyelitida. Jde však určitě o extrémní příklad.

Jak vy postupujete v případě infikovaných ran?

S lety praxe jsem si vytvořila určitou škálu osmi či devíti baktericidních materiálů s obsahem stříbra, která mi umožňuje jemně titrovat účinek podle aktuálního stavu pacienta. Když zjistím, že první krytí nestačí, přistoupím k silnějšímu a rána se zlepší. Když pacient udává bolest, vrátím se na této škále o stupeň zpátky a sleduji, co to udělá. Obvykle vidím reakci já a vidí ji i pacient. V této souvislosti je třeba říci, že je nutné tyto materiály používat dostatečně dlouho. Ke mně do ambulance sedmdesát procent pacientů dochází s bércovými vředy. V těchto ranách se už kvůli cévní nedostatečnosti udržují patologické mikrobiální kolonizace mnohem více než třeba v dehiscenci. Ze zkušenosti vím, že u těchto ulcerací musím baktericidní materiály používat do poslední chvíle. Bércové vředy jsou rány, které se mohou výrazně zhoršit během několika málo dní, a je škoda, když k tomu dojde u již téměř zahojeného defektu.

Lucie Ondřichová, Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune