Zdravotnictví bych přál osvíceného ministra
Když byla v létě, konkrétně 10. července, jmenována překlenovací Rusnokova vláda, nastupoval MUDr. Martin Holcát, MBA, tehdejší náměstek pro léčebně preventivní péči FN v Motole, na ministerstvo zdravotnictví v nelehké pozici. Stál před ním úkol zlepšit neradostnou finanční situaci poskytovatelů zdravotní péče a zdravotních pojišťoven, která vznikla v důsledku pokračující hospodářské krize, zvýšení DPH a restriktivní úhradové vyhlášky pro letošní rok, přičemž nejvíce na tuto situaci doplatily některé malé a střední nemocnice a VZP. Nejen o tom, jak se během uplynulých pěti měsíců podařilo tento úkol splnit, ale také o úkolech, které čekají na nového šéfa resortu, a přáních do nového roku určených jak zdravotníkům, tak i jejich pacientům hovořila redakce Medical Tribune s MUDr. Martinem Holcátem, MBA, ministrem zdravotnictví v demisi.
Připomeňme úvodem, že i když to, soudě podle mediální kritiky představitelů některých poskytovatelů zdravotní péče, odborů i ČLK, tak nevypadá, současnému ministrovi zdravotnictví se podařilo navzdory mnoha omezením vyplývajícím z jeho dočasného mandátu získat pro svůj resort překvapivě vysokou finanční dotaci. Pro letošní rok na vládě prosadil finanční injekci v podobě půjčky pro VZP ve výši 1,7 miliardy korun a dalších 800 milionů díky zavedení zvýšených plateb za státní pojištěnce ještě v posledních dvou měsících roku 2013. V příštím roce díky tomuto opatření zdravotnictví získá dalších bezmála pět miliard korun. Navzdory tomu, že ministr v demisi má jen velmi omezené legislativní možnosti, „vybojoval“ pro zdravotnictví mnohem více než jeho předchůdci. To umožnilo sestavit takovou úhradovou vyhlášku pro rok 2014, podle které by žádný z poskytovatelů péče neměl mít nižší úhrady než 100 procent roku předchozího.
Takové vyjádření zní dost optimisticky, nicméně zástupci některých segmentů tento pocit nesdílejí. Jak to vnímáte?
Mám pocit, že jsem udělal maximum možného. Každý dobrý hospodář chápe, že když v rozpočtu nemá více peněz, tak prostě nemůže více utratit. To zdravotníci nechtějí akceptovat, i když já je do jisté míry chápu. V pozici náměstka FN Motol bych si také přál více. Měli by však vnímat situaci realisticky. Smutné je, že se mohlo podařit schválit pro zdravotnictví ještě více peněz, ale zabránily tomu opakované protesty zdravotníků.
Co tím myslíte?
Pokaždé, když se nám povedlo získat nějaké peníze, následovaly protesty a další požadavky zdravotníků. Poté, co vláda 25. září schválila navýšení plateb za státní pojištěnce, díky kterému zdravotnictví získá v příštím roce navíc 4,7 miliardy korun, zveřejnila Koalice soukromých lékařů veřejnou výzvu, ve které požaduje stejný přísun prostředků, jaké chce letos MZ prostřednictvím pojišťoven nasměrovat do nemocnic, a k tomu mě krizový štáb sdružující nemocnice, pacienty a odbory ve zdravotnictví žádal, abych novelizoval úhradovou vyhlášku ještě pro rok 2013 tak, aby nemocnicím zajistila zvýšení úhrad ještě do konce roku. Následně Senát 10. října schválil zákonné opatření o navýšení platby za státní pojištěnce a ve stejnou dobu zdravotnické odbory vstoupily do stávkové pohotovosti, aby upozornily na kritickou situaci ve zdravotnictví. A konečně 30. října, když vláda schválila navýšení plateb za státní pojištěnce už od listopadu letošního roku, což představuje dodatečných 800 milionů korun pro tento rok, a také půjčku pro VZP ve výši 700 milionů korun, dostanu od Koalice soukromých lékařů otevřený dopis, ve kterém hrozí masovými protesty, pokud v úhradové vyhlášce na příští rok přidám jen nemocnicím. \
Jak jste se cítil, když jste věděl, že na vládě a v senátu „bojujete“ za zdravotníky a pacienty, seč můžete, a pokaždé se místo slov uznání objevily další požadavky nebo kritika?
Mě to samozřejmě moc mrzí, protože to znevažuje veškeré naše snažení. Přitom jednání na vládě nebylo vůbec jednoduché. Při jednání o rozpočtu na příští rok požadovali všichni ministři navýšení svých rozpočtů, ale zatímco oni přicházeli s požadavky na 18, 20 či 200 milionů korun, já žádal pro zdravotnictví 15 miliard. O navýšení jednotlivých kapitol jsme vedli více než tříhodinovou vzrušenou diskusi, po které mě nakonec při schvalování navýšení plateb za státní pojištěnce všichni ministři podpořili, za což jim všem musím velmi poděkovat. Stalo se tak i za cenu, že se ostatní resorty „složily“ dohromady na jednu miliardu, kterou věnovaly zdravotnictví ze svých rozpočtů. Jistě chápete, že následné veřejné protesty zdravotníků a odborů v takové situaci další ochotě navýšit výdaje resortu zdravotnictví nepřispěly. Ministerstvo mělo připravený ještě požadavek na další miliardu pro letošní rok, ale ten už neprošel.
Myslíte si, že důvodem byly nepokoje zdravotníků?
Šance na získání dalších peněz v letošním roce byla, ale veřejné protesty zdravotníků jednání na toto téma zablokovaly. Musím říci, že to mě hodně mrzelo, protože kritika ministerstva, která se ozývala v té době z různých stran, byla v tomto případě jednoznačně kontraproduktivní.
Vraťme se ještě k úhradové vyhlášce na příští rok. Deklaroval jste předem, že jde o kompromis a že nelze vyhovět všem požadavkům…
Úhradovou vyhlášku nelze napsat tak, aby s ní byli spokojeni všichni, vždy se najde někdo, kdo ji bude kritizovat. Situaci by mohlo zlepšit až nastavení jiných pravidel, podle nichž by se úhrady řídily. Přechod k takovému systému je však otázkou několika let. Nesmíme však zapomínat, že i dnes mají poskytovatelé a plátci možnost se na úhradách domluvit, ale v situaci, kdy zdravotní pojišťovny šetří a požadavky na výdajové stránce neustále narůstají, není příliš reálná. Pokud bychom je měli uspokojit všechny, tak by to znamenalo navýšení celkových výdajů minimálně o 15, ale spíš o 50 až 60 miliard korun.
Jenže výše a struktura příjmů jdoucích do systému je otázkou politického rozhodnutí. Je dobré v této souvislosti připomenout, že při srovnání podílu HDP, který u nás míří do zdravotnictví (dlouhodobě se pohybuje kolem 7,5 %), jsme na chvostu zemí OECD. Pokud bychom např. zvedli podíl až na 9 % HDP, získáme dodatečných 50 miliard. Také spoluúčast ve výši 16 až 17 % je v ČR velmi nízká a po zrušení poplatků ještě klesne. Spoluúčast pacientů však u Čechů představuje necelá tři procenta z celkových osobních výdajů, přičemž za cigarety, alkohol a hazard utratí mnozí výrazně více. Je otázkou, jakou cenu pro nás má naše zdraví. Myslím, že z pohledu celkových výdajů systému by se únosná míra spoluúčasti pacientů, která by plnila i motivační úlohu ve smyslu změny nezdravého životního stylu, mohla pohybovat kolem 25 %. Politicky se ale něco takového obtížně prosazuje.
A jsme opět u politiky. Jak moc by podle vás měla ovlivňovat chod zdravotnictví?
Osobně se cítím být hlavně pragmatikem, nikoli politikem, a myslím, že zdravotnictví by odpolitizování velmi prospělo.
Vaše ministerské angažmá je však do značné míry ovlivněno okolnostmi vzniku Rusnokovy vlády. Nemusíte se řídit politickým zadáním a můžete se soustředit na řešení skutečných problémů zdravotnictví. Dovedete si představit, že se podobně bude chovat i ministr vlády vzešlé z voleb?
V tomto případě jsem spíše skeptický, úplné odpolitizování zdravotnictví asi nelze očekávat. Politici musejí stanovit základní pravidla, např. jak moc má být systém solidární. Jednotlivé strany by se měly přít o to, jakými cestami dosáhnout základních cílů – zlepšení kvality života a prodloužení jeho střední délky. Pravdou je, že občas spolu zástupci různých politických stran svádějí ostré diskuse, ale mnohdy když si odmyslíme politickou rétoriku, zjistíme, že usilují o podobné věci. Na druhou stranu přílišné politikaření brzdí akceschopnost a je kontraproduktivní.
Objektivizovat potřebnost a efektivitu výdajů by nám mělo pomoci zavedení HTA (Health Technology Assessment). V této oblasti jsme stále na začátku, neumíme na straně přínosů možných intervencí zhodnotit jejich pozitivní sociální dopady. V zahraničí jsou mnohem dále. Na téma HTA se pořádají již delší dobu velké konference, kde se diskutuje o praktických zkušenostech, ale naši zástupci se těchto akcí nezúčastňují. To bychom měli změnit. Tato problematika také úzce souvisí s finančním propojením obou systémů, jak sociálního, tak zdravotního, aby se finanční úspora v sociální oblasti, kterou nové léky přinášejí, mohla nějakým způsobem vracet zpět do zdravotnictví. V rámci různých pracovních skupin se o tom diskutuje již téměř 15 let, ale stále chybí potřebná politická vůle. Jednali jsme o tom i s ministrem Koníčkem a dospěli jsme k názoru, že taková koncepční změna si vyžádá mnoho měsíců a let příprav, zatímco náš mandát je velmi časově omezený.
Na jedné straně koncepční změny vyžadují čas na přípravu, na druhé straně se neobejdou bez udržení kontinuity při střídání ministrů a vlád. Na výměny mnoha osob na ministerstvech a následné nedodržení kontinuity a domluvených věcí upozorňují zástupci některých odborných společností či výrobci léků a zdravotnických prostředků…
Řešením této nepříjemné situace je zákon o státní službě, na základě kterého by se podle politického klíče měnil pouze ministr, popř. první náměstek, ale zbytek zaměstnanců ministerstva by dál pokračoval ve své práci. Určily by se politické priority, ale většina agendy by navazovala na práci z předchozího období, protože by plnila apolitické cíle, tzn. zlepšování kvality a délky života obyvatel této země. V posledních letech se zde střídali náměstci i ředitelé odborů na základě politické příslušnosti, což nutně ovlivňuje chod ministerstva.
Ekonomická krize, která ovlivňuje nejen naše hospodářství, ale i zdravotnictví, vytváří silný tlak na úspory a efektivní využívání limitovaných zdrojů. Myslíte, že je tato situace současně šancí prosadit některé systémové změny ve zdravotnictví?
Určitě. Podle ekonomů je každá krize šancí na změnu. Mám pocit, že v minulosti se v našem zdravotnictví hodně politikařilo, ale málo se počítalo a posuzovala tvrdá ekonomická data. Myslím, že v poslední době se ale situace mění a objevují se experti na farmakoekonomiku, HTA, QALY a další. Je však potřeba, aby dostávali větší prostor a bylo jim více nasloucháno, aby výsledky různých analýz a koncepčních materiálů mohly být uváděny do praxe.
A jak po pěti měsících ve funkci hodnotíte splnění hlavních cílů, které jste si v červenci, když jste na ministerstvo přicházel, předsevzal? Zmiňoval jste tehdy přípravu úhradové vyhlášky pro příští rok, zlepšení finanční situace poskytovatelů zdravotní péče a pojišťoven a zlepšení komunikace mezi jednotlivými segmenty…
Úhradová vyhláška se stala předmětem velkých vášní, jež nikdy ke sblížení jednotlivých segmentů poskytovatelů péče nepřispívají, nicméně mám za to, že jsme udělali maximum možného. Za zásadní považuji sjednocení plateb mezi jednotlivými poskytovateli nemocniční péče a také snahu o soulad mezi úhradovou vyhláškou a zdravotně pojistnými plány pojišťoven. Že bude s úhradovou vyhláškou vždy někdo nespokojen, je ale pochopitelné.
Podařilo se nám dosáhnout podstatného navýšení finančních prostředků jdoucích do zdravotnictví, hlavně ve formě příspěvku za státní pojištěnce, i když osobně jsem usiloval o ještě vyšší sumu. Dokázali jsme také vyjednat půjčku pro VZP a máme připraven návrh na odkup nedobytných pohledávek zdravotních pojišťoven, ale ten čeká až na novou vládu, která bude mít síly prosadit patřičné změny ve státním rozpočtu.
Myslím, že s většinou partnerů se snažím hovořit kontinuálně a že úroveň naší komunikace je, až na některé výjimky, velmi dobrá, což platí zvláště pro pojišťovny a některé segmenty péče. Je však potřeba rozlišovat mezi vlastní reakcí na mou osobu, která byla vždy, vyjma ČLK, celkem pozitivní, a mediální odezvou, o které obě strany víme, že je součástí určité virtuální reality.
Vedle uvedených úkolů považujeme za priority také nastartování spolupráce s ministerstvem práce a sociálních věcí a prosazení HTA a eHealth, nicméně tyto úkoly vyžadují dlouhodobější koncepční práci, a tak jejich dokončení čeká až na příští vládu.
A jaké hlavní úkoly budou podle vás čekat na nového ministra zdravotnictví?
I když to zní možná moc pragmaticky, tak hlavní a nejdůležitější povinností každého ministra, ale i dalších vrcholových manažerů, nejen ve zdravotnictví, je shánět pro svůj resort peníze a zvyšovat své kompetence. S nadsázkou lze říci, že ministr by měl být největším lobbistou ve prospěch svého resortu. Ministr by měl mít také vize a schopnost je naplňovat. Důležité je také obklopit se dobrým týmem schopných spolupracovníků a postarat se o to, aby odvedli maximum práce. To však vyžaduje systematickou dlouhodobější práci. V tomto smyslu byla naše situace poněkud problematická, protože jsme předem věděli, že naše působení bude velmi krátké. V neposlední řadě je podstatné také udržení kontinuity, proto jsem se snažil navazovat na práci mého předchůdce doc. Hegera.
Blíží se konec roku, kdy lidé nejen bilancují, ale také vyslovují přání pro rok přicházející. Co byste popřál našemu zdravotnictví v roce 2014?
V první řadě bych přál zdravotnictví více peněz a potřebnou stabilitu a předvídatelnost. Také bych mu přál zlepšení komunikace mezi jednotlivými segmenty, aby se slyšely a naslouchaly si navzájem. Rovněž zdravotnictví přeji, aby mělo osvíceného ministra, který bude v čele resortu dostatečnou dobu, aby mohl prosadit potřebné koncepční změny. Dilema dneška, které bude stále palčivější, je, jak utlumit rozevírající se nůžky mezi možnostmi rozvíjející se moderní medicíny a reálnými finančními možnostmi systému.
Na druhou stranu je nutné dodat, že navzdory všem potřebným změnám, jež nás čekají, a nedostatku prostředků je naše zdravotnictví na velmi vysoké úrovni, především odborné. Rád bych při této příležitosti poděkoval všem lékařům i nelékařským zdravotnickým pracovníkům za jejich práci, bez které bychom takové úrovně nedosahovali. Myslím, že se někdy poněkud neprávem zapomíná na sestry a ostatní nelékaře, přestože v nemocnicích vykonávají 50 % práce. Jsem proto rád, že jsme znovu ustanovili funkci Hlavní sestry pro ČR.
Na závěr mám ještě jedno osobní přání, aby se sjednotil přístup lékařů, sester a dalších zdravotníků k pacientovi a zlepšila se jejich vzájemná komunikace o problémech, které nemocného trápí.
Zdroj: Medical Tribune