Zdravotní pojišťovna by měla být administrátor úhrad
Reakce na článek „Nedostatek pravidel nezpůsobila VZP. Ptejme se, pro koho je výhodný“
Dne 12.2.2015 byl v Medical Tribune publikován příspěvek MUDr. JUDr Petra Hoňka, kterým reaguje na článek Ivy Bezděkové „Úhrady ZP? Dohody v soukromí a bez možnosti odvolání“. Dr. Honěk dochází ve svém příspěvku k několika závěrům a tvrzením, na které si dovolím ve stručnosti reagovat.
S Dr. Hoňkem se, zdá se, shodujeme v tom, že jádro současného netransparentního systému úhrad zdravotnických prostředků tkví zejména v nekvalitní a zastaralé legislativě. Zákon sice stanovuje maximální hranici úhrady, ale jinak pracuje s velmi obecnými pojmy, jako je „nejméně ekonomicky náročná varianta“ či „průzkum trhu“, aniž by uvedl jasná vodítka, jak tyto neurčité termíny „naplnit obsahem“, jak je provádět v praxi a jak tedy stanovit konkrétnímu výrobku konkrétní výši úhrady. Ze zákona je pouze zřejmé, že tyto „operace“ má „nějak“ provádět zdravotní pojišťovna, avšak není vůbec jasné jak.
Zdravotní pojišťovna by neměla mít volnou ruku
Laicky by se mohlo zdát, že zdravotní pojišťovna má díky nekvalitní právní úpravě „volnou ruku“ v tom, jak bude jednotlivé kroky směřující k úhradě zdravotnického prostředku provádět, jak bude realizovat průzkum trhu nebo hledat nejméně ekonomicky náročné provedení zdravotnického prostředku. Dokonce by se mohlo zdát, že si zdravotní pojišťovna může stanovit nějaký svůj vlastní systém hrazení zdravotnických prostředků (prostřednictvím číselníků), své vlastní požadavky na předložení určitých dokumentů a že snad může hradit jen ty výrobky, které do takového systému zařadí.
Tak to však naprosto zásadně není. Žijeme a podnikáme v právním státě, jsme členy Evropské unie. Jak náš právní řád, tak právo EU vyznává některé základní zásady, které musí být respektovány i při aplikaci nekvalitní legislativy. A ani nekvalitní a nesystémová právní úprava neospravedlňuje vytváření paralelních regulačních systémů, které by nad rámec zákona stanovovaly speciální pravidla pro zařazení produktu do systému úhrad, případně pro stanovení výše úhrady.
Tímto zejména narážím na možnost být zařazen do systému číselníků pouze 2x ročně a na výčet dokumentace pro zařazení prostředku do systému hrazení, který si vytvořila zdravotní pojišťovna zcela mimo zákonná ustanovení. Z celé diskuse se poněkud vytrácí základní skutečnost, a sice že zdravotní pojišťovna je administrátor úhrad. Nesmí rozhodovat o tom, který výrobek jako takový je či není hrazen, nebo dokonce, jak Dr. Honěk naznačuje, posuzovat, zda je výrobek účinný a bezpečný.
Potvrzuje to i judikatura (dokonce i přímo ta, na kterou se odkazuje i dr. Honěk). Tato judikatura – mimo jiné - konstatuje, že zdravotnické prostředky musí být hrazeny ze zdravotního pojištění bez ohledu na to, zda jsou zařazeny do číselníku či nikoli. Rozhodné je jen to, zda splňují kritéria zákona.
Obdobně pak průzkum trhu při hledání nejméně ekonomicky náročné varianty musí být i za stávající legislativy přehledný, předvídatelný a musí být zajištěna možnost přezkumu. Jedná se o základní kritéria hospodaření s veřejnými finančními prostředky, která by v právním státě měla být samozřejmostí, a to dokonce bez ohledu na to, jak je konkrétní právní úprava nejasná a nedotažená.
Změna úhrady prostým přepisem čísla
Nelze se tedy divit, když se proti postupu VZP ohradili někteří výrobci, kteří na přelomu roku 2012/2013 zjistili, že VZP změnila výši úhrad zdravotnických prostředků prostým přepisem „čísla“ v číselníku. Námitky výrobců, kteří se proti postupu zdravotních pojišťoven ohradili v předmětných soudních řízeních (a jejichž námitky zcela sdílíme), však nesměřují proti snížení úhrad jako takovému, ale proti formě a procesu, kterým tak bylo učiněno.
Nikdo není tak naivní, aby předpokládal, že úhrady zdravotnických prostředků si zachovají navždy neměnnou výši. Zásadní ale je, že zdravotní pojišťovny provedly „úpravy“ v číselníku neočekávaně, bez jakékoli konzultace a doslova ze dne na den, v období mezi vánočními svátky a novým rokem. Vyrozumění dotčených subjektů o provedené změně bylo doručeno poštou až několik dní poté, co byla v číselníku úhrada snížena o desítky procent. Nechce se mi věřit tomu, že by si Dr. Honěk, vzděláním také právník, mohl myslet, že takový postup opravdu odpovídá tomu, jak se má veřejná instituce chovat.
Celá kauza (včetně závěrů soudů o neaplikovatelnosti principů správního řízení na postup zdravotní pojišťovny) se nyní nachází před Ústavním soudem, a to včetně návrhu na zrušení příslušných ustanovení zákona upravujících nejméně ekonomicky náročné provedení zdravotnického prostředku a provádění průzkumu trhu. Ne proto, že samotný princip je nutně nesprávný, ale proto, že způsob jeho zakotvení v zákoně je nedostatečný, nechrání účastníky systému před svévolí a diskriminací.
To, oč výrobcům jde, je, aby se s nimi jednalo s respektem. Vždyť stabilní a předvídatelné podnikatelské prostředí je pro ně zcela zásadní. Vědí, že úhrady se v čase musí měnit a je nutné počítat s jejich poklesem, ale musí se tak dít předvídatelně, přezkoumatelně a nediskriminačně.
JUDr. Jana Marečková, www.tribune.cz
Zdroj: www.tribune.cz