Zámečník: Směnka ke splacení je na straně zdravotnické profese

03.03.2011
Moderátor (Petr Holub, Jana Šmídová):
I dnes je pro vás nachystáno interviu Studia Stop. Pozvání do studia dnes přijal známý ekonom, člen Národní ekonomické rady vlády, pan Miroslav Zámečník.

Pane Zámečníku, Vy jste minulý týden prezentoval spolu s ministrem Leošem Hegerem plány na reformu zdravotnictví a pro boj proti korupci v rezortu. Já jsem se chtěl úplně na úvod zeptat, v čem je podstata reformy a jestli se Vaše plány dají opravdu realizovat. Protože zdravotnických reforem již máme za sebou celou řadu nerealizovaných.

Zámečník
Takže ta otázka je cílená přesně na to, jaký je apetit ke změnám v oblasti zdravotnictví. Když notoricky ty témata, co já pamatuju, tak v komisi pro finanční stabilizaci zdravotnictví, která měla skoro úplně stejnej mandát, jako je teď ten mandát pro skupinu pro zdravotnictví v NERV, to je rok 2004, a ta byla zřízena u tehdejšího ministra financí Bohuslava Sobotky. A tehdy jsme se scházeli ještě se Světovou bankou a měla z toho vzniknout taková bílá kniha. No a ta doporučení v zásadě není třeba měnit. Takže se to vytáhne ze šuplíku, trochu opráší, trochu našlehá. Tak samozřejmě, jsme o 7 let zkušenější, už víme, kde jsou jaksi neuralgické body. Paradoxně jsou tady 2 věci, které by vytvářely dobré předpolí, protože nakonec nějakou reformu uděláme. První, a to je ten větší paradox, já si myslím, že ten konflikt ukázal, že v tom zdravotnictví se něco musí doopravdy změnit, že ta situace je neúnosná. Beru konciliantnost ministra Hegera. A teď se mně, prosím, neptejte na to, kdo je v tom vítěz, to je opravdu špatná otázka. Já si myslím, že vítězi můžeme být nakonec všichni, pokud se podaří tu reformu udělat. A druhý faktor, který bych docela taky rád zdůraznil, je samotný ministr Heger. Člověka, který hovoří s profesí konciliantně a kompetentně. A zároveň, co chce změnit, to jsme tady dlouho neměli.

Šmídová
Tak, když s ním tak jednáte, máte pocit, že všechny turbulence, protesty lékařů spíš jeho pozici nakonec posílily? Nebo je to ministr "na odstřel", ostatně jednu dobu se zdálo, že "na odstřel" bude.

Zámečník
Teď ti, který možná měli pocit, že by ho rádi "odstřelili", si to rozmysleli. A to by byla teď naprosto fatální chyba, protože tím mohou všichni zapomenout na jakoukoli reformu. Prostě jeho nástupce už nemůže mít jakoukoli ambici. A představa, že se ve zdravotnictví dá něčeho dosáhnout silou, tak myslím, že potom, co jsme tady zažili, je jasný, že to musí být dialog, ten ošklivý termín se všemi stakeholdery. A musí to být dohoda, která bude mít znaky dobrého kompromisu. Ale myslím, že na obou dvou stranách toho sporu, který skončil nějakým smírem, je cítit vědomí nějakého závazku. A teď bych řekl, že vlastně ta směnka ke splacení je na straně zdravotnické profese.

Holub
Mně jste teď připomněl události minulých dnů, kdy doktoři, jak známo, poděkovali, ale neodešli, protože dosáhli zvýšení platu. A člověka napadá, že se tím vlastně opakuje tradiční výsledek těch zdravotnických bouří, kterých už také máme za sebou hodně. Ty většinou končí, že ministr zdravotnictví buď zaplatí, nebo odejde a zaplatí ten po něm. Vy ale naznačujete, nebo tvrdíte, že by to mohlo nakonec dopadnout zcela jinak. Že opravdu může jít o začátek změn, které zlepší dostupnost a kvalitu zdravotní péče.

Zámečník
Vy hovoříte o zlepšení dostupnosti a kvality. Teď si řekněme, ale je to trochu kontraintuitivní, tím, že se péče soustředí do menšího počtu nemocnic, které budou dělat větší objem výkonů, to je samo o sobě docela významný příspěvek, protože, erudice je zkušenost. Je potřeba opakovat stejné výkony a pak se snižuje procento chybovosti. To je, nerad to říkám, ale je to výhoda sériové výroby, kde na tom pracuje sehraný tým a umí tu práci dělat dobře. Takže tohle bude příspěvek ke kvalitě. Zároveň každý, kdo se trochu díval na tu oblast akutní lůžkové péče, ví, že na jedné straně je evidentní přebytek kapacit, to prostě pociťujeme. Kdybysme se dívali na obložnost, tak to nejenom pociťujeme, ale mnohdy i vidíme. A na straně druhé už v souvislosti s tou demografií, ale o tom se taky mluvilo už před deseti lety, je evidentně nedostatek těch ošetřovatelských lůžek a lůžek následné péče. Toho rozhraní mezi sociálním a zdravotním....v této rapidně stárnoucí zemi, teď dostáváme jednu z příležitostí, jak za poměrně levný peníz dosáhnout obojího. To znamená koncentrovat tu akutní lůžkovou péči a zároveň získat nějakou lůžkovou kapacitu na tu následnou péči, která u nás je nedostatečná. Ale zase na druhou stranu, z hlediska finančního krytí, za předpokladu dohody dvou resortů. To znamená práce sociálních věcí a Ministerstva zdravotnictví je relativně levná. Nejenom, že je potřebná, je relativně levná. Je to levnější, než držet ta akutní lůžka.


Holub
Pane Zámečníku, na začátku všeho byla taková premisa, která přišla ze strany zdravotních pojišťoven, že by se mělo zrušit 10 tisíc akutních lůžek v nemocnicích, což je zhruba jedna šestina. Vy si tedy myslíte, že to je správná iniciativa se vším všudy?

Zámečník
Ta iniciativa je správná. Já teď nevím, jestli to číslo je úplně přesně to. Já myslím, že si to opravdu chce sednout se zřizovateli. Ty kraje jsou nepominutelné. Já bych jenom chtěl říct, že pro mě jaksi slibným signálem toho, že tentokrát to může dopadnout trochu jinak, je skutečnost, že to byl hejtman Hašek, kdo tu dohodu podepsal. Což dříve, když přihlédneme k tomu politickému rozhraní, tak všichni, kdo dokázali udělat něco slušného ve zdravotnických reformách, to dělali napříč politickým spektrem. Vždyť se dívejte na Obamovu zdravotní reformu. Když se to nedělá konsensuálně, tak jak je to zlé. Tady je třeba jenom říct jednu věc. Od těch dob, kdy se dalo říkat, že prostě žádná restrukturalizační opatření nebudou, což se říkalo, já si to pamatuju, a dokonce si to pamatuju za hejtmanů, kteří nebyli členy ČSSD, tak od té doby se dost výrazně zvýšil objem těch provozních dotací. A když jste se dívali na tu vlnu toho neklidu, tak zjistíte, že přes podstatně navýšený objem dotací, řekněme za dobu od toho roku 2003, kdy vlastně došlo k převedení těch nemocnic okresního typu, vzniku těch krajských nemocnic pod zřizovatelskou funkcí krajů, tak od té doby ty náklady vzrostly velmi výrazným způsobem. A ty kraje si za to nekoupily loajalitu toho zdravotnického personálu. Nakonec ten konflikt tam byl dosti výrazný a byl větší, než v těch fakultních nemocnicích, přičemž i tam byly dosti významné výjimky.

Šmídová
No a ostatně, ten protest lékařů stmelil právě ministra zdravotnictví Hegera a hejtmany. Na těch posledních rozhodovacích fázích už táhli za jeden provaz. To také něco znamená.

Zámečník
No tak, jste zřizovatel, to když přeložíme do češtiny, tak jste vlastník a máte jaksi vzpouru, která ohrožuje jednu ze základních funkcí na vašem území. A koneckonců ten zřizovatel může být činěn právě tak zodpovědným za tu vzniklou situaci, protože provozní dotace dával a stejně je nespokojenost. Ty provozní dotaze na co konkrétně šly..... Pak jsou tam nemalé investiční dotace. Ten objem toho, co kraje dávají do zdravotnictví, není právě malý. Pocit spoluodpovědnosti je zcela na místě. A teď znovu jenom kvituju, ten tady měl být vždycky, ale on nebyl. A teď, jestli se objeví a bude, a teď já vůbec nechci říct, že všichni hejtmani mají jít na nějaké iracionální snižování sítě, ale ten prostor k optimalizaci aspoň v těch krajích, kde já jsem trochu tu zdravotní síť sledoval, tak ten je všude.

Holub
Když se hovoří o omezování akutních lůžek v nemocnicích, tak to se dá přeložit, že by se měly rušit asi celé nemocnice, respektive akutní péče v nich. Protože ekonomicky efektivní je zrušit celý dům, než dát stranou několik postelí nebo zrušit jedno patro. Je to tak?

Zámečník
No, to jsou fixní náklady. Jako tím, že uzavřete nebo omezíte provoz na jednotlivých odděleních v rámci toho areálu té nemocnice, tak tím ty fixní náklady nesnížíte. Trochu vám klesnou variabilní náklady. Zároveň máte menší objem výkonů. Takže řada ekonomických indikátorů se vám zhorší. Ale říkat zrušíme, to budou nemocnice následné péče, nebo to budou prostě stavy ošetřovatelské péče. Dejte tomu jaký chcete termín, vždycky tam bude nějaký lékař. Samozřejmě, že jich bude mnohem míň a budou mít jinou strukturu. Bude tam víc středního zdravotnického personálu, toho ošetřovatelského. Tak, prostě, to je to, co je mnohem víc zapotřebí. Očekávat, že se dá dělat moderní medicína v každé nemocnici, především z hlediska financování.... ono to, teoreticky jde, ale v praxi na to nemá žádná země na světě.

Holub
Vy nechcete používat slovo rušit. Budeme tedy říkat zreprofilovat. Takže, je správné reprofilovat spíše malé, nebo velké nemocnice. To si myslím, že je úplně klíčová otázka. Bude se muset nějak explicitně rozhodnout.

Zámečník
Přijde na to. Jsou nemocnice, které jsou specializované na některé odbornosti. A dovedou to dělat velmi dobře a dovedou konkurovat velkým institucím, a mají efektivitu. To záleží na tom, jakým způsobem se ta péče kolem pacienta s nějakou indikací, na kom figuruje. A to jako malý neznamená neefektivní. Ale malý, který chce dělat všechno, tak je z definice neefektivní. Specializovaný malý poskytovatel může být velmi efektivní.

Šmídová
Nakonec to bude tedy pěkný boj a možná i masakr. A tam právě vstoupí do hry politické hrátky a vlivy.

Zámečník
Bodejť by nevstoupilo. Když si vezmete, že nemocnice jsou v těch bývalých okresních městech. Jsou to fakticky největší zaměstnavatelé. Já bych ještě loni řekl, že vliv na veřejné mínění zdravotnického personálu, zejména lékařů, je zcela mimořádný. A neřeknu to znovu už jenom kvůli tomu, že asi každý z nás zaregistroval určité pnutí mezi lékaři a, řekněme, nelékařskými řadovými občany.

Holub
Když se člověk podívá třeba na zahraniční vzory, tak ono se dá říci, často se odvoláváme například třeba z Holandska nebo ze Švýcarska. Ovšem pokud jde o počet nemocnic, nebo jejich velikost, tak v tom jsou tyto země rozdílné. Tam, v přepočtu na obyvatelstvo, je ve Švýcarsku dvakrát tolik nemocnic. Průměrná nemocnice tam má necelých 200 lůžek. Ovšem v Holandsku má průměrná nemocnice přes 400 lůžek. V Česku je to kolem 300 lůžek, takže jsme uprostřed. Jakým směrem se vydáme? Dá se do předpovědět?

Zámečník
Když se bavíte se Švýcary, který studují švýcarský zdravotní systém, tak oni ho zrovna dvakrát nechválí. On sice poskytuje velmi dobrou péči, ale z hlediska nákladů je jeden z nejdražších na světě. Já nevím, myslím, že druhý nejdražší po Spojených státech. Každá ta země má nějakou tradici. Samozřejmě ta lokální politika a ta nemocnice, stejně jako školy, střední škola a tak dále, to prostě má silnou vazbu na to, jakým způsobem se ta komunita reflektuje. Zda jste doopravdické město, tak musíte mít některé atributy. To bez dalšího, bez nějakého silného podnětu v podobě, řekněme rozpočtového omezení, pocitu nějaké naléhavosti najít řešení, to nikde na světě není snadnej proces.

Holub
Vy byste šel směrem Holandska?

Zámečník
Holandsko v řadě směrů ano. Ale teď reprofilace péče, to je prostě věc, která v té Evropě není právě překypující objem vzorů. Já bych dokázal najít docela dobré vzory třeba v některých španělských provinciích, ale fakt nechci zabíhat do exotických detailů.

Šmídová
Reprofilovat budou muset všichni, protože populace stárne.

Zámečník
Všichni stárneme a čeká to celou Evropu. Mimochodem, tu východní možná ještě víc, protože ta umírá rychle.

Šmídová
A jdeme na další, velmi frekventované téma. Lékaři ve svém protestu žádali boj s korupcí. Začali dokonce tvrdit, že jejich prioritou je tento boj. Že o peníze jejich vlastní jde až ve druhé řadě. Tak se chceme zeptat, zda se opravdu v neprůhledných zakázkách v nemocničních, ve zdravotnických zařízení ztrácejí miliardy. A pokud ano, zda jste s ministrem Hegerem minulý týden mluvili právě o tom. Protože on tvrdí, že ten protest byl ozdravný v tom, že nastartoval právě, mimo jiné, boj s korupcí ve zdravotnictví.

Zámečník
V tom bych s panem ministrem, já jsem souhlasil ve většině věcí, ono to není nic unikátního, ale tady s tím souhlasím zcela. Jako jednou vyřčené slovo, které v minulosti bylo říkáno jen velmi potichu. Já si nepamatuju, že by třeba před pěti, šesti lety Česká lékařská komora tak vehementně se k tomu hlásila. A pamatuju si, poměrně velmi vlažný postoj České lékařské komory třeba ke kongresové turistice, což veřejnost irituje. A evidentně to je neetické chování. Teď už se to bude špatně brát zpátky. Prostě, ta karta byla položena na stůl. A je tam evidentně co zlepšovat. Představa, že by právě ve zdravotnictví ten systém byl čistší, to si nemůžeme myslet ani náhodou. Protože tam jako jsme v poměrně složitých vazbách. Vstupuje do toho samotný spotřebitel. Ale to jsou prostě ty věci, které jsou na rozhraní toho, že ten pacient očekává, že si jaksi předplatí lepší péči a tak dál. Tím, že bude operovat s nějakými obálkami. Ale to není to hlavní. To hlavní je to, co se dělo evidentně, já nevím, jak orgány činné v trestním řízení, co s tím dělaly jako. Ale když výsledkem práce kompletátora je navýšení souboru investičních statků o 25 procent, jak se říká, tak je úplně evidentní k čemu to sloužilo. A já myslím, že tam škoda každého nevyšetřeného případu, a rány, která padne vedle. To se prostě nesmí už dál tolerovat. A už rozhodně ne opakovat. A tam, já myslím, že ministr Heger na ty přímo řízené nemocnice si na to může docela dobře došlápnout. On, tak jako introspektivně hovoří o tom, že to je přirozená aspirace všech primariátů a přednostů oddělení, že chtějí pracovat s dobrou technologií. To je asi přirozená lidská vlastnost, zvlášť, když nedržíte rozpočet. Jsou země, které se snaží do toho systému hrát. To znamená, ty, takzvané diagnostické skupiny DRG, zahrnout i ten komponent obnovy, reprodukce těch medicínských technologií. Což samozřejmě úplně mění paradigma, pravidla hry. To hřiště je o tom, že buď si na to ta nemocnice vydělá, protože to nasmlouvá, respektive v případě té odkladné péče, si to dá i poměrně velmi dobře soutěžit. To jsou ty balíčkové ceny, trošku se s tím už i experimentuje. No, ale v každém případě jako tenhle úhradový mechanismus, pokud bude zahrnovat i ten komponent, vlastně budou v sobě ty ceny mít i ty odpisy, tak to potom bude znamenat něco úplně jiného. A tam už pro tu korupci bude podstatně menší prostor, protože si na to zkrátka, na tu investici nevyděláte a ten stroj neobnovíte. Akt té milosrdné vrchnosti, která dává dotaci, a na tom se přiživuje spousta lidí, to v tomhle systému není. Jinými slovy, kdo bojkotuje DRG, tak musí zvažovat i to, nikoli nezbytně nutně, že to máme dobře nastavené dneska. Ale, že ten potenciál právě tohohle úhradového mechanismu, pokud bude pamatovat i na tu technologickou obnovu právě pro zamezení korupci, je fenomenální. Takže já bych se za to přimlouval, že tudy vede cesta. Chci vidět jako i adekvátní podporu ze strany zdravotnických profesionálů. Protože, když mluvíme o korupci, tak tohle je jedna z těch věcí, evidentně zdravotnický materiál, nákupní procesy od vlajky počínaje, zdravotnickým materiálem konče. Ty technologie, to už jsme si řekli. Samozřejmě, jako mezikrok se dá dělat takovéto vyhodnocování technologií, to přístrojová komise, kterou jsme zrušili, ne že by byla kdy dobře fungovala. Ale prostě postavit to v první řadě na nějakou objektivizační bázi. Snažit se i tu zdravotní síť trochu specializovat. No, a jak říkám to ošklivé slovo reprofilovat. Jinými slovy, nedávat každému všechno. Ale dávat to, na co má předpoklady, má dostatečně velkou spádovou oblast, že bude mít dost pacientů na to, aby tu technologii na těch výkonech, které budou hrazeny zdravotními pojišťovnami, uživil. To jsou prostě věci, kterými je třeba neprodleně začít. Ale další jsou věci týkající se pravidel pro předepisování léčivých přípravků. Vždyť to jsou prostě naprosto notoricky známé příběhy. Snadno, když budeme chtít, tak vymyslíme, ono už je to léta vymyšleno, systém, který vlastně znamená, že ta dealerská síť je úplně zbytečná. Protože se soutěží někde jinde. V zásadě máte lékový seznam, to je německej a holandskej model. A tam bych opisoval opravdu důsledně. Kde v zásadě tenhle problém nemůže ani nikde nastat, protože míra volnosti, co budu brát a od koho, v podstatě odpadá.

Holub
Vy tady vlastně říkáte, že v tom boji s korupcí bude asi nejužitečnějším nástrojem systém DRG, který hodnotí efektivitu práce v nemocnicích. A o tom systému se také mluví už dlouho. Asi to nebude jen tak hotovo. Nebo dá se to udělat rychle?

Zámečník
No, dá se to udělat rychle, ale nedá se to udělat z roka na rok. Němci, když přecházeli, a oni už dneska jejich nemocnice jedou myslím ze 100 procent na DRG, tak prostě to připravovali pár let. A zvyšovali ten podíl a tak dál. A ono to není úplně triviální. Ale já bych taky netvrdil, že prostě jedinej nástroj, do kterýho se teď musíme zamilovat, protože nás zachrání před korupcí, je DRG, to je samozřejmě nesmysl. Ono to budou ty věci s elektronickými aukcemi a transparencí a zveřejňování smluv.... ať již s dodavatelem, navíc ve strojově zpracovatelném formátu. Já mám moc rád ty doktoranty z institutu ekonomických studií na Fakultě sociálních věd. A s oblibou je posílám všem známým, kteří tváří se, že bojujou proti korupci, tak já říkám fajn, tak si nech nasadit ten zIndex, a oni tě prolustrujou. A uvidíme, jak dopadnete. Tam byl trochu ten průšvih s Ministerstvem spravedlnosti. Ale ten systém se učí. A výhoda je, že to prostě není pracný, není to něco, kde musíte poslat 10 auditorů a budou se hrabat 3 měsíce v papírech. To je prostě systém, který funguje automaticky. Akorát to musíte na ten internet dát. A musíte dát ve formátu, který je strojově zpracovatelný. To nám dělá přinejmenším tolik, co to DRG. Živočichové typu úhořů se schovávají pod kameny, nikoli na světle.

Holub
To je tedy korupce. A když už mluvíme o těch všech zdravotnických změnách, tak teď se připravují 3 zákony, které ministr Heger převzal ještě od svého předchůdce Tomáše Julínka. A nějakým způsobem je upravil. Nejdůležitější v nich je očividně zavedení standardů zdravotní péče. A ty standardy jasně definují, na co má pacient z veřejného pojištění nárok. Dalo by se očekávat, že tento krok by měl vyrovnat zdravotnickou bilanci v nejbližších letech, teď je v deficitu. Myslíte si, že je to možné očekávat?

Zámečník
Podívejte se. Problém všech zdravotních systémů na téhle planetě, těch systémů, které si zaslouží ten název systém, je v tom, že jsou tam vzájemně konfliktní cíle. Mít levné zdravotnictví a zároveň mít dostupnost včetně dostupnosti k opravdu moderní medicíně. Včera jsem se díval na televizi a byl tam David Rath. On má pravdu. Prostě ty postupy, které jsou efektivní, jak medicínsky, tak ekonomicky, podle té Evidence Based Medicine, jinými slovy, na základě jasných důkazů, tak to je nesmysl bránit zavádění. Na druhou stranu měl pravdu ministr Heger, který tam s ním byl a říkal ano, ale ty si prostě vždycky tu cestou najdou, a našly si ji ze starého režimu. Nejdřív to začínalo v SANOPSu teda ale. Jaksi potom ta technologie, když je průlomová, průkazně přináší úplně novou kvalitu za přijatelných nákladů, tak její cesta je vydlážděná do zdravotních systémů. Ten problém, který tady bude existovat je, že abysme udělali dostupnost. A já jsem toho velkým zástupcem, já hrozně nemám rád spoluúčasti na výkonech, to myslím, že je slepá ulice lidství, to prostě určitě nemůžete udělat, to je ze všeho nejhorší. A já to vyučuju ty zdravotní systémy, takže vždycky studentům říkám, a tohle nikdy, jedna země to vymyslela, druhá to opsala a obojí je špatně. A to je to zatěžování poměrně vysokou spoluúčastí, protože to samozřejmě buď nutí vládu k tomu, aby v rámci zajištění péče pro slabé a potřebně, poskytovala subvenci soukromé pojišťovně. Tak, aby ten člověk si mohl to soukromé připojištění na ty spoluúčasti dovolit. No a samozřejmě, na to jsou soukromé pojišťovny víc než připraveny a natěšeny. A i tímhle prostřednictvím, já už jsem jim to říkal dvakrát minule, na NERVu a pak při jednom jednání, kdy chtěli být přizváni na jednání NERVu, já říkám, já vůbec nemám nic proti takovému tomu rakouskému připojišťovacímu modelu, kdy si můžete zaplatit pojištění na to, že dostanete lepší náhradu kloubu a tak dál. Ale abysme udělali ten model, že se z toho bude platit spoluúčast, a že ji vůbec budeme zavádět, proti tomu budu do konce svých dnů, protože to je ekonomická hovadina. Navíc, pro případ, že by se některý lidi nepojistili, tak já vůbec nechápu, jak bysme ten problém mohli řešit. Jo, prostě, to věci, který v českým zdravotnictví, jsou z hlediska jaksi definování nároků plus minus dobře, tak tam do toho nešahejme. Ostatně Holanďani to nemaj, prostě spousta těch zemí, který maj systém, ke kterým bysme se mohli blížit, Němci to nemaj. Tak ani s tím nezačínejme. Prostě, to ten francouzskej model je prostě špatně. No, a každej, kdo tomu trochu rozumí, to řekne.

Šmídová
Navržené změny, například tedy určení nadstandardu či rušení nemocnic, ovšem podle některých posilují ve zdravotnictví roli centra. Pane Zámečníku, není to tedy cesta k národní zdravotní službě anglického typu? Nebo dokonce ke spádovým obvodům komunistické éry?

Zámečník
To určitě ne. Já jsem pro trh všude tam, kde zabezpečuje lepší efekt, nežli nějaké centralizované dirigistické řešení. A lépe, řekněme si úplně otevřeně, ten trh ve zdravotnictví, na to, aby fungoval, tak musí být tak regulován. A najdete spoustu oblastí, kde tržní řešení jsou nevhodný. Já nejsem fundamentalista ani jednoho, ani druhýho směru. Prostě, musíme třeba mít smysl pro proporce a nehrát si na žádný úderníky.

Šmídová
A tohle říkáte panu ministru Hegerovi a on s Vámi souhlasí?

Zámečník
Já mu to nemusím říkat. On to ví už dlouho.

Holub
Pokud dojde k nějaké centralizaci, péče třeba, stát začne ovlivňovat kvalitu péče výrazněji, než dosud. Začne mluvit do toho, jaké přístroje se kde mají koupit. Tak kde vlastně ještě zůstane nějaký tržní mechanismus v celém zdravotnickém systému?

Zámečník
Já jsem velký přítel soutěže. Ale ta soutěž ve zdravotnictví, a teď mi dovolte dát pár konkrétních případů, jak ta soutěž je strašlivě dvousečná zbraň. A proto jsem dospěl k tomu, že ta role centra je nezastupitelná. A je v zájmu spotřebitele, prostě pacienta. První příklad je, už před několika lety jsem pracoval na jednom projektu, jehož malou součástí, ale nikoli zanedbatelnou, bylo testování databází přehledů péče, segmentů toho přehledu, který prostě má všechny předepsané léky na recept. A ta aplikace byla o tom, že zkoumala negativní lékové interakce. Záměr byl takový, udělejme to, jako benefit pro pojištěnce. Byla to jedna zaměstnanecká zdravotní pojišťovna. Poskytněme to každému pojištěnci, který může na internetu se dívat na přehled svý péče. Tak se mu tam udělá ta červená vlaječka, ten praporek nebo výstražnej trojúhelníček, pozor, vaše léky mají negativní interakce, prosím, jděte za svým ošetřujícím lékařem. Upozorněte ho na to a řekněte, jestli by vám mohl doporučit přeskládání té medikace, vypuštění některých léků a tak dál. Ten benefit pro toho pojištěnce je zcela evidentní. No a samozřejmě, že se to nezveřejnilo, protože lékaři vehementně začali protestovat, že to takhle prostě být nesmí. Že prostě nechtějí zažívat to, že jim bude chodit pacient s výpisem z tiskárny, prostě od zdravotní pojišťovny a řekne, hele vy jste mi tady blbě předepsali léky. Tak, i tohle jsou věci, o kterých je třeba se tou profesí jako reálně zabývat, protože ten výsledek byl, že se to nakonec pustilo jenom lékařům, kteří se mohou dívat na ty přehledy. A bylo tam tlačítko, aby si to mohli sami zkontrolovat. Jinými slovy, vyžadovalo to jejich účast na, asi vám nemusím říkat, jak se do toho vrhali, že jo? Tohle je klasický příklad, kdy bude velmi užitečné, když Ministerstvo zdravotnictví řekne, že od 1. ledna to prostě, ta aplikace je triviální, prostě pravidelně aktualizovaná, je dostupná, není to drahé, aby to okamžitě bylo zavedeno jako povinný benefit zdravotní pojišťovny pro její pojištěnce. A kdo to nedělá, protože v opačným případě ta pojišťovna se bojí, že dojde k tomu, že budou pojištěnci masově, jako za trest, že jste nás tady exponovali, jo, svlékli jste nás, tak za trest my vám přehlásíme pojištěnce k vaší konkurenční pojišťovně. Tady vidíte konkurenční boj, jasná inovace. Není zavedená, protože konkurenční boj vede k tomu, že ta pojišťovna je za to bita, i když je to samozřejmě věc, která se tady měla zavést dávno, jakmile jsme měli komputerizované zdravotnictví a výpisy ve zdravotních pojišťovnách.

Šmídová
Tak, probrali jsme zdraví a jdeme k penzím. Pane Zámečníku, má smysl pokračovat v penzijní reformě tak, jak je nyní servírována ministry Nečasovy vlády?

Zámečník
Já jsem obvykle docela upřímný. A teď jsem úplně vklouznul do hovorové češtiny. Tak ať posluchači odpustí. Protože, mě to vede k zamyšlení na tom, jaký smysl má naše práce.

Šmídová
Máte na mysli NERV tedy?

Zámečník
No. Zcela jednoznačně jsme řekli, že dobrá penzijní reforma má být dva atributy. Alespoň já jsem to říkal vehementně, já jsem tam určitě na zápisu z jednání jako zaznamenán. Ale já to zopakuju, protože si myslím, že prostě takhle, jak to děláme, to nedopadne dobře. První věc je, že má existovat státní fond. Státní fond nemusí nezbytně nutně investovat do státních cenných papírů vydávaných Českou republikou. Může investovat tak, jako Norský státní fond. Tomu se říká Penzijní fond norský, i když je to ten fond, který spravuje pro budoucí generace ty peníze z ropného bohatství norského, že si prostě dávají do štrozoku peníze stranou. Spravuje ho zvláštní oddělení Norské národní banky. A spravuje ho tak, že ho diverzifikuje, hodně z toho zvýšilo dokonce váhu investovanou do akcií, a investuje po celém světě, včetně rozvojových zemí. Prostě co největší diverzifikace rizika. A dělají to lidi, kteří jsou nezávislí. Samozřejmě musejí dávat zprávy jak veřejnosti, tak Ministerstvu financí, regulátorovi a tak dál. Ale ten systém mně se ohromně líbil, protože znamená, že ty lidi se nemusí být. Automaticky, podle toho, jak stárnou, tak se mění složení toho portfolia. Prostě, čím jsou starší a blíž výplatě toho nároku na penzi, tak se to má stávat konzervativnějším, větší podíl bezpečných instrumentů. Pryč od akcií, které jsou riskantní, ale v dlouhém horizontu jsou výnosné, směrem k těm bondům a k nějakým těm hotovostním úložkám a tak dál. Tohle byla první věc. Nad tím jako vcelku v NERVU, potom, teď já jsem nebyl členem toho důchodového NERVu, té Bezděkovy skupiny, ale tohle jako velký NERV to vnímal. A myslím, že to byl i konsensus, že tohle má být. Druhá věc byla, už nedopusťme opakování toho, co se nám stalo v tom třetím pilíři, kdy výnosy jsou mizerné, protože je nutíte k tomu, aby měli nulovou ztrátu každý rok. A zároveň se tam dopustily ty ohromné marketingové náklady. Takže výnosy bodejť by nebyly nulové. To, co vezmete poté, co si ti správci odčerpají svoje peníze, to je jedna z největších pitomin. To každej, kdo tomu rozumí, tak ví, že to je úplně špatně nastaveno. Takže se má udělat to, čemu se říká v hantýrce blind trust, jinými slovy vy dáte na centralizované místo, uvažovalo se o Centrálním depozitáři nebo o České správě sociálního zabezpečení. Tam vám přidělí unikátní kód. A vy zároveň si vyberete, který fond chcete. Když si nevyberete, tak jdete do toho státního. Jo, to je prostě to defaultní řešení, takzvaný. To, co udělali Švédi. A zabezpečení tím, že to menežuje jak v Norsku, velké peníze, a to je mimochodem největší fond na světě, prostě ten Norský státní, velmi kompetentně menežovanej. Měl ztráty za světový finanční krize, ale teď zas pěkně rostl. Ať se každej podívá na webové stránky. No, a to, co bylo, aby i plejády těch dealerů neměly šanci. Když nevíte, kdo je váš klient, protože vy víte jenom to číslo a neznáte identitu toho klienta, tak samozřejmě, jako kdo by pracoval přes dealery. Tak děláte nějakou imagovou reklamu, to, čemu se říká brand recognition, a já nevím, co. Ale rozhodně si odpustíte dearerskou síť, což ohromně šetří peníze. Výhoda toho státního fondu taky je, že nemusí investovat aktivně, ale může to být normální indexový fond, a s opravdu extrémně rozloženým portfoliem. A to má náklady 0000. Já jsem strašně zvědavej, jak dopadneme s tímhle řešením. Ale musím říct, že mně se to nelíbí ani trochu.

Holub
My jsme o tom nemluvili.

Zámečník
Tak já prostě nechápu, jakej je smysl naší existence na zemi, když výsledkem je tohle, což nemá tyhle prvky. No, a prostě to jsou prvky, který jsou opravdu v zájmu prostě tohodle národa. Když už chcete, aby se ty lidi připojišťovali, navíc, každej, kdo se trochu zabejvá tím, čemu se říká behaviorální ekonomie, tak vám řekne, že to má fungovat tak, že automaticky vstupujete, protože jste v ročnících, na které se to vztahuje, pokud neřeknete ne. Ten rozdíl je dvojnásobný. Místo toho jsme tady připustili systém, kterej není dobře nastavenej. Tohle jsou přinejmenším 3 úplně zásadní chyby. A výsledkem bude velmi málo participujících, podle mně. Protože se proti tomu nese nenávistná kampaň, ať už dobře, nebo velmi amatérsky jaksi argumentovaná. Ale, já jsem z toho nešťastnej.

Šmídová
Takže NERV, skupina renomovaných ekonomů, všechno tohleto řekla kompetentním ministrům, a ti vás vyslechli?

Zámečník
To se probíralo na velkým NERVu.

Šmídová
A výsledek je, že si udělali, co chtěli.

Zámečník
Před tím, než se o tomhle hovořilo, no a  výsledkem je  hybridní řešení, který za dobrý nedovede považovat absolutně nikdo. A jestli takhle má vypadat kompromis, tak já říkám ne, udělejme parametrickou změnu prvního pilíře a pořádně předělejme třetí pilíř, aby tam nemohlo fungovat to zvěrstvo. A než to mít takhle, tak to nedělejme.

Holub
Teď minulý týden to bylo, vyšla letošní Country Note o České republice, kterou vydává Mezinárodní měnový fond. A ten se tam zmiňuje i o té již navržené reformě penzí. Mezinárodní měnový fond tvrdí, že reforma nepomůže bilanci rozpočtů, ani nezachrání průběžný pilíř státních penzí, naopak ho destabilizuje. Když to člověk si takhle přečte, věří teď těm zámořským expertům, tak si říká, nebylo by tedy lepší udělat reformu, která by plnila zmíněné nároky? Je to splnitelný úkol?

Zámečník
Jo, já si dovedu představit hlubší parametrické změny v první pilíři v kombinaci s hlubšími změnami v třetím pilíři. A já jsem vždycky říkal, že bych chtěl tu trojpilířovou. Ale taky jsem vždycky říkal, že pro mě nejhezčí reforma je ta švédská, to znamená ten NDC systém a ta reforma toho prvního pilíře, která samozřejmě naráží na to, že bysme museli mít nějaký systém dávek, aby existoval minimální důchod, z kterýho se dá žít. Ale teď už to nechci komplikovat. Já jenom, prostě, mohli jsme to udělat dobře. Tohleto, co jsme udělali, je podle mně vyloženě nešťastný řešení. A já se nedivím, že kolegové, tak já tam všechny z nich znám, že jo, se k tomu tvářejí rozpačitě. I když ty tvrzení, které jste teďka citoval, já si nejsem jist, protože s tím DPH jsme to si udělali financovatelný v bližší fiskální neutralitě. Za cenu toho, že ten národ je evidentně pološílený, tedy zlobou.

Šmídová
Tak, dramatickým zvýšení DPH Česko rovněž následuje vzory, například z východní Evropy. Vláda ovšem dosud nepředložila výpočet, jak nárůst DPH ovlivní ekonomiku, nebo inflaci. Existují s tím nějaké zkušenosti v sousedních zemích? A jak se vlastně na ten plán na jednotnou sazbu a na dramatické zvýšení DPH tedy díváte?

Zámečník
Já bych měl být jako člověk, který se chová slušně, když jsem v Národní ekonomické radě. Ale zase nemůžu pochválit, no. A teď můžu říct, na to jsme ani nebyli tázáni. Teď nevím, co je horší, jestli si to vyslechnout, ten názor, a nakonec si stejně udělat, co chcete. A po pravdě řečeno to, co z toho vylezlo, podto já bych se v žádným případě nepodepsal. No, co je s těma základníma potravinama, to je nesmysl. To se dá samozřejmě odkompenzovat mnohem líp a nebudou vznikat ty interpretace toho, co je ještě zelenina a co už je polotovar.

Šmídová
A co je chleba a co je rohlík.

Zámečník
To je vždycky taková hra, aby se říkalo legislativní kutilství, tak tohle je daňový kutilství. A to je ještě horší. Pak teda jsem zaregistroval, nad tím mi teda taky zůstává rozum stát, co znamená 1,8 procenta snížení zaměstnavatelů. A prosím, teď mluvíte s člověkem, kterej navrhoval a vehementně prosazoval degresivní slevu na sociálním pojistným. Protože ta by měla efekt pro chudý. Kdežto tohle je prostě plošný opatření, který jenom stojí peníze, na trhu práce nám nic světabornýho neudělá. A já prostě nevím jako, kam se na to chodí. Navíc, jako klíčový lidi, který jako rozhodujou o tom, jak se to teda udělá, ty seděli už v kabinetu, který měl první NERV. První NERV se v tohle nesplet, bylo to dobrý, vysoce hodnocený mimochodem mezinárodně, že to bylo elegantní řešení. No a teď na to zapomeneme úplně, jako kdyby se nic nebylo stalo. Mimochodem tohle opatření běželo 6 měsíců. A jakmile bylo ukončený, tak prudce vyskočila nezaměstnanost na začátku tý mzdový škály. Včera jsem seděl s lidma, který tady jsou z OECD z Paříže, a tak jsme se o tom bavili úplně upřímně. Já je znám 10 let, tak co si budeme nalhávat. Já jsem říkal, jak jsem tedy slavně dopad se svou slevou degresivní. A oni říkali, no a to bylo zrovna jedno, co jako bylo hezký. A tak jsem jim popsal, co jsme vymysleli, a oni řekli, no, máte to těžký.

Holub
Teda, to zvýšení dolní sazby DPH o 10 procent, to je poměrně neobvyklá věc, aspoň jsem se při studiu v posledních letech s tím nikde nesetkal. Dá se tam předpovědět, jaký to bude mít efekt třeba pro ekonomiku?

Zámečník
To je dobrá otázka, ale myslím, že na ní v podstatě v tuhle chvíli ještě neumíme odpovědět. Švejnarův think tank, ta idea, ty udělali docela hezkou, ale to není makro. To jsou dopady na domácnosti, to udělali zodpovědně. Mně se to líbilo. Já jsem k tomu napsal komentář, jako pochvalnej, že aspoň teda někdo takhle jaksi uvažuje včetně tý padesátikoruny pro prvních 10 procent nejchudších domácností, co dostanou na těch bramborách. A teď si nemůžu odpustit jedovatou poznámku, kolik ryb ty lidi asi jedí, jo, pstruhů a lososů. Já myslím, že jedí kapra jednou za rok. Takže tím jsme jim fakt nepomohli. 50 korun, jako aby to bylo odkompenzováno, tak to dovedeme dodat jiným kanálem, mnohem elegantnějc a systémově čistějc. Tam jde jenom o to, že my prostě, když chceme udělat kompenzaci, tak jí nevhodným způsobem docílíme. Pravda je, že vlastně jediná západní země, která má jednotnou sazbu, je Dánsko. Taky, když se bavíte s lidma, který jsou jako daňoví ekonomové, tak oni mají ten dánskej model strašlivě rádi. Nemá sociální a zdravotní pojištění. Má obrovskou přímovku, ale existuje jedna škola myšlení, která říká, že to je méně, menší distorze, ta vysoká daň z příjmu fyzických osob, než je vysoké sociální a zdravotní pojištění. Tahle škola ekonomů, kteří zastávají tenhle názor, je docela robustní. Druhá věc je, že to DPH, takhle vám to řekne každej, že by to takhle mělo být, protože spousta položek, která je v tý snížený sazbě, je disproporčně spotřebovávaná lidma, kteří jsou napravo od mediálno. Jinými slovy, to je 51. a další procento z hlediska distribuce příjmů. Jinými slovy, ta jednotná sazba spojená s cílenou kompenzací naopak na ty chudší domácnosti má hluboký smysl. Je tam menší distorze. Ale teda musím říct, že když jsem tohle zkoušel obhajovat lidem, který jsou z oboru kultury, tak mě skoro přizabili, tak nevím, jestli má cenu bejt tak pravověrnej.

Holub
Dánové, když zvyšovali tu svou DPH, tak to dělali po dvou, maximálně třech procentech. My to děláme deset. To nemůže mít nějaký neočekávaný dopad?

Zámečník
No, může, může. Jako, když jsem se bavil s těma lidma, jako říkám ano, bohužel se domnívám, že je poptávka po krásný literatuře je cenové elastická, že prostě poklesne prodej těch knih. Je to prostě těžký. Daňová teorie říká, ono odkompenzovat ano, dovedu si představit zvýšení dotace na městský knihovny, obecní, tu síť máme krásně hustou. Takže jako ty peníze by se daly užít, jo, ale to už jdete do toho, to už jako ta pravá část spektra mě začně bít. Prostě, že bych to chtěl všechno jako naladit, aby takový ty věci toho veřejnýho blaha byly zcela kompenzovaný. Nebo pokud možno nejvíc kompenzovaný.

Holub
Teorie je v pořádku, ale to pnutí, který to vyvolává v tý společnosti.

Zámečník
Je evidentní. A jak říkám, prostě, dřív jaksi známí, který sice nejsou ekonomové, ale jsou to vzdělaný, vysokoškolsky vzdělaný lidi a vždycky podporovali reformy v Česku a nad ledasčem byli schopni zatnout zuby, tak já jenom upozorňuju všechny, že i tahle vrstva už toho začíná mít dost. A to jsou jedni z posledních Mohykánů.

Šmídová
Varuje host dnešního vydání intervia Studia Stop, ekonom Miroslav Zámečník. Tak děkujeme za zkušenosti ze zákulisí NERVu a za prognózy a zase někdy, až se zase bude něco zvyšovat, nebo snižovat, tak se tady můžeme sejít.

Zámečník
Tak já myslím, že až se sejdem příště, tak už budu zcela svobodný a nezávislý.

Zdroj: Český rozhlas 6