Zachrání naše zdravotnictví zavedení DRG?
Heslo peníze až na prvním místě se ujalo, stejně tak názor, že když se vyřeší nepořádky a nespravedlnosti v systému placení v českém zdravotnictví, vygeneruje to "samo" potřebné změny, pod nimiž rozumějme redukci lůžek, šetření v nákladech, přitom zachování kvality. DRG je nástroj osvědčený ve světě a chce ho užít i česká vláda. Jak vlastně funguje? Co se musí stát, aby fungoval i v ČR?
O platbě za diagnózu se mluví v ČR od poloviny 90. let, používá ji i v Evropě kdekdo, pojišťovny se zjevně a reálně již tehdy připravovaly k jejímu zavedení. Jako mnoho dobrých nápadů tento také zapadl, ale zdá se, že jen na čas a že pod tlakem ekonomických a jiných okolností se naši kapitáni zdravotnictví rozhodli (snad) udělat pořádek v platbách nemocnicím, a tím položit základ k pořádku ve financování. Pokud se to nepovede, nepovede se nic. DRG je nástroj, jímž pořádku zjevně lze docílit, ale není vyloučena ani varianta, že přes zavedení DRG se naděje nenaplní, protože se při jeho vadné implementaci ani naplnit nemohou. Co se zde už několik let zkouší a částečně zavádí, sice je nazýváno DRG a také například DRG alfa, kombinuje se s lecčíms, ale s nosnou ideou DRG to nemá nic společného. Jako obvykle, jsme zatím svědky české "třetí cesty". Prodělal jsem za posledních 10 let několik školení o DRG, a než jsem se pustil do psaní tohoto článku, proběhl jsem internet, abych věděl, co si může každý občan dohledat. Kupodivu je to docela bída. Nejvýše postavené odkazy jsou plné technikálií a i pro mne málo čitelné a málo srozumitelné. Nicméně pro masochisty je uvádím.
Nakonec jsem našel čitelný text, sice trochu rozsáhlý a starší, ale dodnes víceméně platný a hlavně pochopitelný. Avšak shrnu-li své celkové dojmy, musím říci, že vygenerovat z těchto textů důvod, proč zavádět právě DRG a proč je v platbách nemocnicím téměř všude využíván a vyhovuje, je z oněch článků poněkud obtížné.
Co je tedy DRG
Systém vznikl v USA z podobných problémů, jaké jsme viděli a vidíme u nás - výkonově placené zdravotnictví (z pojištění) nemá dostatek regulačních mechanismů a nijak ho nelimitují ani pacienti, takže poskytovalo motivace k vyšetřování a léčení navíc, tedy i k penězům navíc, kdy "mnohdy se dá mnohé vysvětlit". Protože pojišťovny hledaly systém, který by neměl tyto motivace - naopak, jenž by slušně zaplatil za léčení a vedl nemocnice k šetření svých nákladů při udržení dostupnosti a kvality -, využily systém původně projektovaný ke sledování a vyhodnocování výsledků léčení i k placení. A aby to bylo pro nelékaře jednodušší a prakticky použitelné, také počítačově zpracovatelné, seřadily diagnózy do skupin dominantně podle stejné výše nákladů na léčbu (dále také podle medicínských důvodů). Takže DRG skupina je vždy souborem diagnóz, jejichž léčení nebo vyléčení stojí podobné peníze. Údaje pojišťovny vygenerovaly z výkazů různých nemocnic za léta léčení jednotlivých pacientů. Původně bylo základních skupin několik, posléze se postupně počet dostatečně rozšířil a rozvrstvil (podskupiny) tak, aby bylo možno postihnout většinu běžnějších nemocí, případů.
Systém má samozřejmě také regulace a kontrolní mechanismy, zohledňuje nemocnost různých pacientů, obtížnost léčení, počet komplikací a má také mechanismy, aby se upravila nově cena za toto léčení, když se změní systém terapie zavedením nějaké nové, dražší metody. Vytváří ekonomické motivace ke snižování nákladů, potlačuje nesmyslné vršení pro pacienta zbytečných vyšetření a "nadléčování", ale současně velmi citlivě hlídá a kontroluje kvalitu výsledků zdravotnických zařízení, a pokud se někdo dostane mimo vymezený koridor možných komplikací, je situace přešetřována. Prostě jasná logika, zaplatíme každému za každého vyléčeného pacienta (např. akutní apendicitida) nebo za každého hospitalizovaného a léčeného pacienta ve stejné skupině stejně všem poskytovatelům léčebné péče. Hlavně je tento systém jasný a průhledný, což se jistě o dnešním systému plateb nedá říct, píši o tom také jinde na svém blogu (rušení nemocnic, pojištění a daň).
V čase se systém koriguje údaji ze všech nemocnic systému, tedy např. v ČR by to měla být data ze všech nemocnic ČR. A tady začínají zádrhely. Důvod, proč chtějí pojišťovny a stát systém zavést, je legitimní. Proč by nemohl plátce říct: Cenu za vyléčeného pacienta s apendicitidou (zánětem slepého střeva) v takové a takové kvalitě určujeme na 30 000 korun a dělejte, co umíte?
Pokud to umíte levněji se stejnou kvalitou, je to váš zisk, pokud to neumíte za 30 000, pak to třeba nedělejte a zavřete lůžka nebo hledejte jiný program, jejž ovládáte a můžete v tomto systému plateb dělat. Nebo, například, přesvědčte pacienta, že vám má k naší platbě dát peníze navíc, protože jste tak dobří anebo je u vás natolik luxusní servis, že si jej pacient rád zaplatí (připojištěním, v hotovosti atd.). V tom bych neviděl celkem problém a po úpravě zákonodárství je to jistě možné i v ČR. Proč se některým nemocnicím takový nápad líbí, jiným však vůbec ne, vydedukuje jistě každý. Zvlášť pokud mu napovím, že rozdíly v platbách jsou mezi různými nemocnicemi desítky i více desítek procent za stejný případ. Všichni sice léčí v ČR podle stejné vyhlášky, ale s jinak nastavenou výškou plateb (po přepočítání do systému DRG to může dělat mnoho desítek i stovku procent), DRG se používá zatím jako kontrola a částečně k placení, ale s individuálně nastavenými parametry - nikoli podle určené hladiny, nikoli podle průměru v celé ČR. Platba za diagnózu (DRG) je založena na tom, že se v principu platí za vyléčeného pacienta nebo za "diagnózu"; všem stejně. Systém po jeho zavedení se řídí tak, že se nastavuje base rate (z celostátního průměru!), jakási základní platba za jednotku.
Velikost platby za konkrétní diagnózu je dána násobkem tohoto čísla. Vztah mezi cenou různých skupin a podskupin diagnóz je docela vytitrován lety ze sousedních států. Dá se také nastavit průměrováním cen skupin diagnóz v ČR. Prostě pojišťovna nastaví, co je ochotna zaplatit za konkrétní skupiny diagnóz, respektive vyléčení pacienta s touto diagnózou (nebo "zaléčení") a zaplatí to každému, kdo tuto službu v nastavené kvalitě poskytuje. Tedy teoreticky. Také v USA si kupodivu některé lobbistické skupiny vymohly zohlednění (velmi částečné) nákladů například podle místa nemocnice - ve velkoměstě jsou přece vyšší platy než na venkově! Proč by mne to však mělo zajímat jako plátce, opravdu nevím. Rohlíky a mléko si taky koupíte za podobné peníze, někdy dokonce ve velkoměstě levněji než na venkově. Tuším zde obrovský možný problém tlaku lobbistů, aby ta či ona nemocnice měla jiné, individuální, vyšší platby (base rate), protože "to" nebo "ono". V komplikovanosti případů jistě pes zakopán není, protože tu ošetřuje systém pro drtivou většinu případů. Opravdu výjimečné případy se platí mimo systém. Takže kdeže by měl být problém?
Pozor na "specifika"
Dalším opravdu velkým problémem je nastavení výšky base rate. Údaje k tomu pojišťovny mají, problém je, aby se snaha o šetření nepřehnala. Prostě nastavená výška base rate by měla být taková, aby odpovídala solidnímu standardu medicíny v ČR roku 2011 a aby tato platba pro většinu nemocnic a pro všechny případy byla realistická, mírně zisková. Protože už se také stalo, že v Brazílii zavedli příliš nízký base rate a nemocnice na to reagovaly odmítáním některých (pro ně nerealisticky drahých) pacientů. To se však v ČR stát nemůže. Jistě.
Logickým problémem je doba přechodu od dnešního, řekněme, nepořádku do realisticky celostátně nastavených plateb DRG (pokud se podaří nastavit a udržet a nenaimplementují se různá, "jistě vysvětlitelná" specifika). Patrně při okamžité 100% implementaci by část nemocnic ihned zkrachovala. Pokud vím, počítá se s přechodným obdobím zhruba tři roky pro převod nemocnic z individuálně nastavených plateb do plného systému DRG. Délka tohoto přechodu možná odpovídá stupni pořádku ve financování zdravotnictví, koneckonců pojišťovny i nemocnice systém znají a využívají jeho "českou" variantu léta a příliš velký problém v technikáliích zde nebude. Délka přechodu je totiž rizikovým obdobím možného lobbingu a hledání specifik nebo prostorem pro "opravdové" novátory a vynálezce. Měl by být co nejkratší. Samostatnou otázkou je problém nároku (standardu) a jeho nastavení a dále problém nadstandardu, nebo tedy péče mimo nárok a hledání možností jeho placení připojištěním, kooperace základního pojistného systému a připojištění, otázka solidarity v základním systému, prostě problémů je mnoho, snad někdy příště. Po zavedení DRG v části nemocnic USA došlo okamžitě k uzavření 17 % lůžek pro jejich nepotřebnost. Ty kapacity, které se mají zrušit, si zrušily nemocnice samy pod tlakem konkurence. Možná je to lepší než z nařízení politika nebo moudrého úředníka. Na tyto přebytečné kapacity totiž "ukázali" sami pacienti.
Závěrem chci říci, že mi zůstává naprosto nejasné, jak je možné, že podstatná část národa si na jedné straně stěžuje na zdravotnictví a zdravotníky, tím také vlastně na systém fungování a placení nemocnic, a zároveň se naprosto z mého pohledu nepochopitelně brání čemukoli, co by mohlo toto (právem?) proklínané zdravotnictví změnit k lepšímu.
MUDr. Jiří Selucký
Zdroj: Medical Tribune