Vítězství nad diabetem, které se (asi) nekoná

Asi jsem to přehlédl, ale 1. prosince 2015 uveřejnil jeden z významných amerických deníků „headline“: V USA klesá výskyt nových případů diabetu. Toto sdělení rozpoutalo bouři názorů, v nichž zřejmě převládalo americké „zvítězili jsme nad diabetem“.

Problematice bylo věnováno malé sympozium na ADA 2016, kterého jsem se účastnil. Tři přednášející, asi třicet posluchačů. Kolegyně Elisabeth Selvinová, která se zabývá statistikou a kardiovaskulární epidemiologií, velmi hezky a přehledně ukázala, že myšlenka vítězství je velmi nebezpečná a že nejhorší ještě Ameriku čeká. Proč?

V roce 2009 byla změněna kritéria pro diagnostiku diabetu, snížila se diskriminační hranice glykémie nalačno ze 7,8 mmol/l na 7,0 mmol/l. Na grafu, který je publikovaný na vládních stránkách a který oficiálně popisuje incidenci diabetu, se tato změna odrazila prudkým vzestupem incidence diabetu. Tento trend trval do období mezi roky 2008–2010. V tomto roce byla zavedena možnost stanovit diagnózu diabetu také na základě vyšetření glykovaného hemoglobinu. Ten je ale více specifický než senzitivní v porovnání s glykémií nalačno. Identifikuje tedy nemocné s lehce vyšší průměrnou glykémií, než je glykémie nalačno 7,0 mmol/l. Z neveřejných dat jedné zdravotní pojišťovny doložila kolegyně, že se za poslední období zvýšil počet vyšetření glykovaného hemoglobinu provedených za účelem diagnostiky, ale s negativním nálezem, na dvojnásobek. Shrnuto: statistické údaje, které ukazují snížení incidence diabetu v USA, jsou velmi pravděpodobně artefaktem způsobeným změnami diagnostických kritérií a metodikou.

V kontradikci s údajným snížením incidence diabetu jsou také data o rostoucí prevalenci prediabetu, data o zvyšujícím se příjmu energie na hlavu Američana za den a data, která potvrzují zvyšující se prevalenci obezity. Takže se zdá, že něco jiného říká statistika, něco jiného se děje ve skutečnosti.

Proč psát o této historce? Z několika důvodů. Tak třeba abychom se nebáli. Ne každá statistika uvedená v „hedlajnu“ odpovídá skutečnosti. Také proto, abychom si uvědomili, jaký význam má změna diagnostických kritérií pro statistiku hodnotící prevalenci nebo incidenci dané nemoci. A zejména proto, abych připomněl, že i v České republice se změnila diagnostická kritéria (změna glykémie nalačno, která je diagnostická pro diabetes), ale prevalence diabetu se nezměnila (ani incidence), jak lze dohledat v datech ÚZIS. Protože jinak tato data odpovídají celkem dobře populačnímu šetření ve smyslu prevalence známého diabetu, znamená to, že v naší zemi selhává časná detekce diabetu. A to je primárně věcí primární péče. Je to škoda. Protože platí: čím dříve zachytíme pacienta s diabetem, tím dříve ho můžeme dobře léčit a tím lepší a bezpečnější prevence komplikací můžeme současnou medicínou dosáhnout. Už je to tak, v aktivní depistáži diabetu se naše primární péče může od amerických praktiků leccos přiučit.

Konečně se někdo zamyslel…

Vědecká literatura překypuje spoustou prací, které na velkých vzorcích (obvykle z populace nebo databáze) prokazují, že existuje něco jako U křivka pro vztah kompenzace diabetu a mortality. Přičemž nejnižší bod neleží v oblasti normálního glykovaného hemoglobinu, ale výše. Podle těchto prací to vypadá, že nejlepší glykémie pro diabetika je glykémie vyšší než normální.

Pijí mi krev tyhle práce odjakživa. V žádné jsem totiž nenašel vysvětlení, proč tedy máme my, zdraví lidé, normální glykémii a normální glykovaný hemoglobin. Že by to bylo tak, že bychom měli trochu přidat na glykémii, abychom unikli z pasti zvýšené mortality? Autoři většinou interpretují tyto nálezy tak, že není dobré pacienty moc léčit, ještě bychom jim mohli ublížit. Obecně s touto tezí souhlasím, přeléčování také není ideální strategie. Pro diabetes ale platí známá limita standardní terapie – čím nižší glykémie, tím méně komplikací, tím ale více hypoglykémií, které mohou i zabít. To, že se tuto skutečnost nedařilo zatím dokázat ve velkých prospektivních studiích, na věci nic nemění. Ono to ani moc nejde. Protože by velká studie musela být designována tak, aby pacienti byli na kontinuálním monitoringu. Jinak korelaci nenajdete, pouze korelaci s náhlým úmrtím (což je dle mého soudu korelát fibrilace komor s častou příčinou hypoglykémií).

Na přednášku, kterou jsem navštívil, jsem se dostal tak trochu náhodou. A dobře jsem udělal. Přednášející, jistý J. Craig, je sice zaměstnancem MSD a celá práce byla touto společností podporována, ale výsledky jsou jistě nezávislé, protože jsou hluboce logické.

Autoři hodnotili vztah léčby antidiabetiky, rozdělené na terapii s nízkým rizikem hypoglykémie a s vysokým rizikem hypoglykémie, hodnot glykovaného hemoglobinu a mortality. Celkově byl hodnocen soubor několika milionů britských pacientů a přes šest tisíc úmrtí.

Jak myslíte, že to mohlo dopadnout? Ano, přesně podle očekávání. Pro pacienty léčené terapií s nízkým rizikem hypoglykémie jsou hodnoty glykovaného hemoglobinu v rozmezí 6,0–6,5 % (DCCT) bezpečné a zatížené nejnižší mortalitou. Naopak pro nemocné léčené léčbou zvyšující riziko hypoglykémie jsou tyto hodnoty již nebezpečné.

Uffff!, chce se mi zvolat. Konečně někdo pobral rozum. Hypoglykémie je podle mého hlubokého přesvědčení to, co je pro pacienty nebezpečné. Není nebezpečná normální glykémie navozená bezpečnou terapií. Konečně světlo na konci tunelu.

Proč se výskyt hypoglykémií nemění?

Chybička se vloudila. Incidence hypoglykémií v USA neklesá, přestože roste spotřeba antidiabetik snižujících riziko hypoglykémie.

Tuto originální práci jsem si vyčíhnul ze dvou důvodů. Jednak mě zajímala, jednak jsem chtěl vidět, jakou metodiku použili autoři, protože něco podobného chystáme pro analýzu našich dat VZP. Dr. Lipska přednesla práci čistě, přehledně a koncizně, i když trochu smutným hlasem.

V USA roste preskripce nových antidiabetik, která jsou bezpečná z hlediska rizika hypoglykémie. Přesto druhým nejčastěji předepisovaným lékem zůstává sulfonylurea. Inzulin se drží asi tak stejně.

Bohužel přes tyto jistě povzbudivé trendy průměrná kompenzace hodnocená glykohemoglobinem zůstává přibližně stejná. A celková incidence závažných hypoglykemických příhod zůstává také přibližně stejná v celém souboru, klesá u osob ve vyšším věku a zvyšuje se u osob věku mladšího.

Smutné konstatování pro americkou diabetologii. Někde bude zakopaný pes. Tak třeba protože pacienti žijí déle (i ti mladí), jsou vulnerabilnější vůči hypoglykémii. Nebo protože se sulfonylurea kombinuje s celou řadou dalších látek, stále kazí úsilí o snížení rizika hypoglykémie. Nebo v krizi pracovali občané více, proto měli více hypoglykémií. A mnoho dalších potenciálních vysvětlení.

Kolegyně neodhopkala naplněna radostí, spíše ji poznamenal truchlivý výsledek. Tak nevím, jestli nějakou podobnou analýzu máme zkusit u nás doma. Abych se také nepropadl do deprese. Hypoglykémie identifikovat dovedeme, stejně jako léčbu. Soubor trochu menší, ale stále statisícový. Já, optimista z povolání, se do toho pustím. A příští rok přijedeme ukázat místním, jak se to dělá, když léčí diabetologové.

P. S. S tím glykohemoglobinem bych si zase tak moc nedělal starosti. Protože se bude jistě jednat o stejný fenomén jako v práci prof. Škrhy – dlouhodobě sleduje pacienty zařazené začátkem minulého desetiletí do epidemiologické studie. Jejich glykovaný hemoglobin se ne výrazně, ale přece jenom trochu zlepšuje. První interpretace byla negativní – ať děláme, co děláme, nezlepší se kompenzace diabetu. Ta druhá, moudrá, byla naopak naplněna pocitem vítězství – všechny dlouhodobé studie ukazují na progresi diabetu, v naší zemi se pak daří extenzí terapie udržet, a možná i lehce snižovat, glykovaný hemoglobin. Takže se nám daří bojovat s progresí diabetu. Co bychom chtěli více, že?

Zdroj: Převzato s laskavým svolením serveru www.dm2t.cz