Vidíme nefrologii jako jeden celek

Mohl byste shrnout zásadní změny, ke kterým ve vašem oboru v posledních letech došlo?

To se v několika větách asi nedá. Posunuli jsme se snad ve všech oblastech. Možná bych vyzdvihl jeden trend, a to je nástup tzv. high‑fluxových kapilár. Ty mají větší póry a dokážou odstraňovat látky nejen s malou, ale i se střední molekulární hmotností, což umožňuje se ještě více přiblížit fyziologickým procesům v ledvinách. Metoda, která tento potenciál využívá, je tzv. hemodiafiltrace. Z té mohou profitovat například nemocní před transplantací ledviny, s vysokými koncentracemi fosforu, které se nedaří řešit klasickou metodou, nemocní s rizikem rozvoje amyloidózy, anebo třeba oběhově nestabilní pacienti.

Nefrologové již řadu let upozorňují, že se pacienti do jejich péče dostávají příliš pozdě. Vidíte nějaký posun k lepšímu?

Pokud ano, tak ne výrazný. Podíl pacientů, kteří vstupují do dialyzačního programu „přímo z ulice“, tedy aniž by byli sledováni nefrologem a připravováni na nějakou z metod náhrady funkce ledvin, je stále vysoký – kolem 40 procent. To je problém, který nefrologové nemohou příliš ovlivnit. I velmi závažné renální onemocnění nemusí působit žádné subjektivní obtíže a v momentě, kdy se symptomy objeví, už může být funkce ledvin zcela ztracená. Proto tolik voláme po základních preventivních vyšetřeních. Přitom každý desátý člověk má ledviny nějakým způsobem nemocné.

Mají podle vás smysl osvětové akce, jako je Světový den ledvin?

Myslím, že ano. Vycházím ze své zkušenosti. Každým rokem se při této akci počet vyšetření zvyšuje a spolu s ním i záchyt pacientů, kteří by měli být podrobněji vyšetřeni. V naší ambulanci to vidíme jednoznačně. Loni se při této příležitosti masivně do médií dostalo téma transplantace ledvin od žijících dárců a následně došlo k významnému zvýšení počtu těchto výkonů.

Transplantace ledvin je z hlediska kvality života jednoznačně nejlepší léčbou chronického selhání ledvin. Podle transplantologů se však na čekací listiny nedostává zdaleka tolik nemocných, kolik by mělo. Není to tím, že dialyzační pracoviště nejsou motivována k tomu pacienty zařazovat?

To si nemyslím. Mohu mluvit jen za naše střediska. Když jsme si udělali analýzu, kolik procent pacientů máme na čekací listině, tak to bylo nad celostátním průměrem. Pokud jsme se podívali na počet nemocných v programu transplantací od živých dárců, tak naše středisko na Bulovce bylo třetí hned po IKEM a VFN. Získat pacienta a jeho blízké pro tuto myšlenku vyžaduje velmi specifickou komunikaci a ta se nám, myslím, docela daří. S pacienty v našich dialyzačních střediscích se na téma transplantace a dárcovství ledviny od živých dárců snažíme velmi intenzivně komunikovat. Tato snaha začíná nést ovoce. Příkladem je i pár z dialyzačního střediska B. Braun Avitum Uherský Brod, který před nedávnem jako jeden z pěti úspěšně podstoupil křížovou transplantaci. Podle informací vedoucí lékařky dialyzačního střediska v Uherském Brodě jsou navíc do programu párové transplantace zařazeni i další dva jejich pacienti spolu s dárci. Jeden z nich nejspíše podstoupí transplantaci hned v následujícím termínu řetězových transplantací. Vnímáme nefrologii jako celek, do kterého příprava na transplantaci nedílně patří. Některé nemocné zařazujeme na waiting list ještě dříve, než vstoupí do dialyzačního programu (tzv. preemptivně), což je pro transplantaci ideální výchozí situace. Z ambulance podle celostátních statistik přichází asi jen jedno procento nemocných, my máme sedm procent. I za tím je kus nenápadné práce.

Nemáte ani ekonomické důvody pacienty směřovat spíše na dialýzu?

Ani to podle mého názoru nehraje roli. Nemáme důvod tuto možnost pacientům upírat, naopak. Naše dialyzační kapacita je téměř naplněná, do ambulance přichází osm, deset nových pacientů týdně, i tady začíná být přetlak. Problém je spíše v tom, že populace stárne, pacienti jsou polymorbidní a nároky na zařazení do transplantačního programu se stále rozšiřují, především pokud jde o požadovaná vyšetření. Někdy se nemocný cítí až uvyšetřován. Když už konečně máme vše pohromadě, skoro můžeme začít znovu, protože výsledky jsou platné jen po určitou dobu. Přidání každého dalšího vyšetření do povinného souboru znamená další zátěž pro nás, pro pacienta i pro plátce. Některý rok jsme měli i osm odtransplantovaných pacientů, další rok máme pouze dva, to již ale nedokážeme ovlivnit. Za počet nemocných na čekací listině se ale stydět nemusíme. Ostatně o to, jak důsledně dané pracoviště k této oblasti přistupuje, by se měl zajímat i pacient.

Může se tato data dozvědět?

Zatím plošně ne.

To již úzce souvisí s hodnocením kvality. Jak by podle vás mělo ve vašem oboru vypadat?

Sledování kvality hemodialyzační péče je pro nás stěžejní, ale ne úplně jednoduché téma. Není snadné vybrat relevantní indikátory, které nejlépe ukážou, jak si dané pracoviště stojí. My jsme při jejich volbě vycházeli z mezinárodních doporučení. Rutinně sledujeme, zda je dialyzační dávka dostatečná. Máme ukazatele hodnotící metabolismus železa, respektive anémii. Další parametry se týkají například výživy pacientů nebo metabolismu fosforu, který patří mezi toxiny. Nereportují se jen vlastní výsledky pacienta, vyhodnocujeme i komplikace – kolik je infekcí, kolik máme nemocných s hepatitidou B, jak dlouhou hospitalizaci si léčba komplikací vyžádala. Takovým trochu opomíjeným parametrem je čistota dialyzační vody. Úpravna vody by měl být jádrem moderní dialýzy – ne vždy tomu tak je. Hlásíme se k mnohem přísnějšímu sledování její kvality, než nám ukládá norma. V našich střediscích to vše děláme jednotně, vidím na počítači, jak jsme na tom v porovnání s ostatními, a vidím to i v čase, jak se vyvíjíme. Většina dat je zadávána automaticky. Tento systém nastavuje personálu zcela jasné zrcadlo. Věřte mi, že když něco takového zavedete, žádné středisko nechce být dole, a ti, co už jsou dobří, nechtějí klesnout – pro pacienty je to jenom přínos. Na začátku, kolem roku 2006, jsme viděli velký rozptyl mezi jednotlivými středisky, teď jsou mnohem vyrovnanější. O tom všem také mluvíme v rámci kvartálních konferencí. Je podle mě také důležité, že osobní ohodnocení vedoucích pracovníků se do určité míry odvíjí i od toho, jak úspěšní jsou nejen v dosahování ekonomických, ale i medicínských parametrů. Můžeme se porovnávat i v mezinárodním měřítku s výsledky jiných evropských středisek, i v tom si stojíme velmi dobře. Rádi bychom se porovnávali i s jinými českými pracovišti, ale to zatím není možné.

Proč, sbírají jiná data?

Dialyzační střediska konkurenční nadnárodní společnosti mají vlastní systém. U jiných pracovišť už tomu tak ale není. Česká nefrologická společnost spravuje registr dialyzovaných pacientů, ten umožňuje určité statistické hodnocení spektra pacientů, ale jako nástroj řízení kvality se využít nedá. Hovořili jsme o tom i na národním nefrologickém kongresu, kde jsme náš přístup ke sledování kvality představili. Ptali jsme se, jaké ukazatele by kolegové zařadili, co by dělali jinak, ale nějakou masivní odezvu jsme nezaznamenali. Na úrovni jednotlivého pacienta měří leccos, něco jiného je ale dělat standardizované hodnocení na úrovni celého střediska, například abych věděl, jaký podíl nemocných dosahuje požadované dialyzační dávky. U nás jsme u 90 %, což je velmi slušné.

Zajímají se o tato data plátci péče?

Zatím ne, a podle mého názoru by měli. Můžeme třeba sledovat, jak souvisí koncentrace hemoglobinu s dávkou erytropoetinu, tedy velmi nákladného přípravku stimulujícího erytropoézu. Nemusí to být tak, že když někdo dává nadprůměrné dávky, má méně anemické pacienty. Když je nemocný skutečně kvalitně dialyzovaný, potřebuje erytropoetinu méně. Podobně tomu může být s vazačemi fosfátů, což jsou rovněž relativně nákladné léky. Dialýza je základní léčebný prvek a měla by být plně využita. Pokud někdo udělá velmi krátkou dialýzu a pak se některé parametry snaží korigovat farmakologicky, není to v pořádku. Pojišťovna by měla tlačit na to, aby se plně využila hemodialýza nebo hemofiltrace, za kterou už stejně zaplatila. Zatím ale nikdo naše data nechce. Plátce by mělo zajímat, co vlastně pacient za peníze z veřejného pojištění dostává. Pak by se nám snáze vysvětlovalo, že dobrých výsledků se nedosáhne samo. Musíte k tomu mít kvalitní materiál, zkušený tým a také čas. Je to ale určitě lepší, než šetřit na nepravých místech. Když se třeba někde nakoupí velmi levné dialyzátory, tak jen těžko poskytnou optimální péči.

To reálně hrozí?

Pokud je jediným ukazatelem, podle kterého se nakupuje, cena, tak samozřejmě ano. Kvalitativní rozdíly mezi jednotlivými dialyzátory jednoznačně existují. Dají se do určité míry kompenzovat délkou dialýzy. Pokud ale někdo jen pokrčí rameny s tím, že nic lepšího tu nemáme, tak je to špatně. V některých státech se tak tlačí na cenu, že se dialyzátory používají opakovaně. Nejde ale jen o výdaje na materiál a léky. Lepších výsledků se dosahuje tam, kde se podaří vše pacientovi vysvětlit. Když to jen trochu jde, měl by mít zájem o svou léčbu, a to je opět náročné na čas, na vzdělání personálu. Snažíme se nemocné v jejich aktivitách maximálně podporovat. Když pacient chce a může pracovat, vyjdeme mu vstříc. Když chce jet na dovolenou, domluvíme mu dialýzu někde v lázních, náš nefrologický svět je tak malý, že je to otázka jednoho telefonu. Není to problém ani u zahraničního pobytu. Máme i organizované programy prázdninových dialýz. Stejně tak my běžně dialyzujeme pacienty ze zahraničí, kteří jsou v Praze v hotelu. Naštěstí dialyzační řeč je velmi srozumitelná a do značné míry jednotná. Opět jsme u toho, že dialyzační péče musí být komplexní. To není jen o tom, pacienta napojit, minimální dobu dialyzovat, odpojit a říkat si, že lepší už to asi nebude. Musí se bojovat, u každého pacienta.

Zdroj: Medical Tribune